肺炎球菌脑膜炎的症状及治疗方案

　　临床表现

　　肺炎球菌脑膜炎多继发起病，多在原发病后1周以内发生。病情发展多急剧。

　　(1)继发于颅脑外伤者，可在10天至1个月以上发生。原发病及脑膜炎的临床表现均可出现。此类脑膜炎起病急，有发热、剧烈头痛、呕吐、全身软弱、意识改变、颈强直、凯尔尼格征与布鲁津斯基征等脑膜刺激征阳性及颅内高压表现。皮肤病变较少，皮疹不常见，皮肤瘀斑、瘀点更少有。

　　(2)继发于中耳炎、乳突炎等脑膜炎患者，发病约在1周左右，多发展迅速，可很快出现意识障碍。本病常因病情较重容易引发并发症，确诊较晚、治疗不当也是并发症出现的原因，常见的有硬膜下积液、积脓或脑积水等;其次为以动眼、面、滑车及外展脑神经为主的脑神经损害。本病如有肺炎或败血症，尚可同时有脓胸、肺脓肿、心包炎、心内膜炎及脑脓肿等。

　　(3)本病婴儿感染居多，婴儿肺炎球菌脑膜炎神经症状严重，表现为极度烦躁不安、惊厥、嗜睡、厌食、喷射性呕吐，有时角弓反张。体格检查常可发现囟门隆起，但有严重呕吐、失水者，囟门隆起可不明显。老年患者脑膜刺激征不明显。

　　(4)少数患者可以反复发作，复发性是本病的特征之一。反复发作的原因有：①头部外伤，由于颅骨骨折(筛板骨折最常见)，发生脑脊液鼻漏，细菌从鼻咽部直接进入蛛网膜下腔而发病。②先天性解剖缺陷，如先天性筛板裂、先天性皮样窦道、脑膜或脊髓膜膨出等，细菌可直接到达脑膜。③脑膜旁有感染灶，如慢性乳突炎或鼻窦炎。④患者免疫功能缺陷，如先天性丙种球蛋白缺乏或用免疫抑制剂者及儿童期作脾切除或脾萎缩者，均易引起肺炎球菌脑膜炎反复发作。⑤治疗不彻底，脑脊液极度稠厚，易于形成粘连及脓性包裹，影响药物的疗效，导致治疗效果不良。

　　本病依据流行病学，发热、头痛伴脑膜刺激征、颅内压增高，等临床症状以及肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等球菌感染史、颅脑外伤病史等可以诊断。进一步的确诊的手段有脑脊液细菌培养检测，脑CT、胸透、颅骨X线检查等影像检查。对于犯病的婴幼儿的诊断须结合多种手段以达到尽早明确疾病性质，方便施治。肺炎球菌脑膜炎病情发展多急剧，发病症状严重，虽有药物治疗，但病死率仍保持在30%以上。

　　治疗方案

　　肺炎球菌脑膜炎的治疗以药物治疗为主，给予支持、对症、降低颅内压、抗癫痫等治疗也具有重要意义。

　　1.抗生素治疗 肺炎球菌对大多数抗生素敏感。治疗上首选青霉素，成人1200万～2000万U/d，儿童30万～60万U/(kg·d)，疗程2星期，视病情变化，可延长至3周。亦可选用氨苄西林12g/d，分4～6次静脉滴注。

　　对青霉素药物过敏者可选用：氯霉素成人50mg/(kg·d)，儿童50～75mg/(kg·d)，2月以内的婴儿或新生儿应慎用，剂量要酌减，每天不超过25mg/kg;大环内酯类，如红霉素，剂量成人2g/d，儿童酌减，加入葡萄糖注射液内分次静脉滴注。

　　但是肺炎球菌对青霉素、氯霉素、大环内酯类都已经出现了不同程度的抵抗，应选用头孢噻肟4～12g/d，头孢曲松2～3g/d，每天分2～4次静脉给药(均为成人)。采用头孢曲松钠2.0 g静脉滴注，1次/12h;采用青霉索1040万U，静脉滴注，1次/ 12h;或者剂量用法同前的青霉索、头孢曲松钠联合用药，疗程均为2周，可取得较满意的疗效。

　　对青霉素类、头孢类耐药的菌株，在临床上如发现应用以上药物治疗无效或效果不理想时，应选用万古万古霉素，万古霉素是目前治疗多重耐药球菌脑膜炎最霉素(或去甲为有效的药物，但它不易透过血-脑屏障，可联合应用利福平。万古霉素静脉滴注成人剂量为1～2g/d，儿童20～40mg/(kg·d)，1天2次。

　　2.抗炎药

　　(1)皮质类固醇激素：应用地塞米松，儿童用量为0.4mg/kg体重，1次/12h静脉滴注，共2天。地塞米松能减轻颅内压，减少脑的水含量和减少血浆蛋白进入脑脊液。其抗炎机制是减少肿瘤坏死因子(TNF)和IL-1的生成。

　　(2)非类固醇抗炎药：如吲哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸(双氯灭痛)等，通过对环氧酶的抑制而减少前列腺素的合成，抑制炎性反应。降低脑脊液中PGE2和蛋白质的浓度，减轻脑水肿。也可应用己酮可可碱，改善血液粘度和改善微循环，消除闭塞性脉管炎。

　　3.治疗原发症如肺炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤等。对复发性脑膜炎应找出病消除病因，以彻底根治。