视网膜脱落的发病机制与治疗(5)

　　裂孔往往见于视网膜脱离处，1～数个。眼底颞上侧是裂孔的好发部位，但因重因关系，积液下沉。裂孔处反而呈浅脱离或不见脱离。

　　相接检眼镜在瞳孔充分散大及转动眼位后可检查到70o以内眼底。因此在70o以外的周边部裂孔不易发现，需用双眼间接检眼镜检查，必要时还需加用巩膜压迫器。亦可在裂隙灯显微镜下用三面镜检查及加用巩膜压迫器以检锯齿缘附近及睫状体平坦部裂孔或视网膜与玻璃体基底部的一些变性改变。

　　4、视网膜裂孔

　　从理论上说，原发性脱离应100%见到裂孔，但临床上由于种种原因，迄今，虽然检查方法有了很大进步，发现率亦仅为90%左右。

　　位于眼底70o范围以内的裂孔比70o以外周边部的裂孔易于发现；大裂也比小裂孔易于发现。小裂孔常在视网膜血管附近，与出血斑容易混淆，需反复多次仔细观察才能鉴别。

　　圆形裂孔较多见，位于黄斑部者称黄斑部裂孔已于前文介绍。亦可位于周边眼底，单个或多个簇状聚合，也可为散在性。边缘锐利，由囊样变性引起者，裂孔前不能见到与其大小相应的膜样盖瓣。上玻璃体粘连牵引起者，可以见到盖瓣（撕脱的神经上皮层）。

　　马蹄形或其类似裂孔，如新月形、舌形、张口形等裂孔，最多见，约占所有裂孔性视网膜脱离的25%～68%，其中尤以单个裂孔为多见。马蹄形等类似形成的裂也均由玻璃体牵拉视网膜所引起。其粘连范围较圆形裂也时更为广泛。裂孔大小与粘连范围，牵引强度一致。由于粘连牵引的一端在视网膜表面，另一端丰玻璃体，所以马蹄形裂孔基底部总是朝向周边部，尖端指向后极部。较大的马蹄形裂孔后缘卷缩，闰瓣掀起，裂孔实际面积往往大于检眼镜所见。

　　周边眼底视网膜的不规则裂孔比较少见，裂孔呈线条状或不规则形，如果线条很细，周围视网膜又无脱离，往往被误认为末梢血管。

　　锯齿缘截离为发生于锯齿缘（玻璃体基底部）及其附近，为各种裂孔中面积最大的裂孔，多位于颞下象限，截离线与角膜缘平行。占一个象限或半周，甚至全周截离。所以特名为截离的理由是此种巨大裂孔无前缘，后缘视网膜收缩卷曲为灰白色弧形，与暗红色无视网膜处呈鲜明对比。锯齿缘截离多见于年青人，多数有眼球钝性外伤史。亦可继发于视网膜劈裂症。

　　5、玻璃体膜形成及其分级

　　玻璃体膜形成实际上包括视网膜神经上皮层内、外界面的膜样增生在内。其形成肌理已于前提及。玻璃体膜形成的轻重，对视网膜脱离形成、手术方式选择及预后优劣等方面，均有重要意义，国内常用的分级为赵东生提出的分级法和国际视网膜协会提出的分级法。

　　赵东生分级法

　　0级：有玻璃体液化、后脱离，但无增殖现象。

　　Ⅰ级：玻璃体液化腔壁增厚，后裂孔形成。玻璃体基底部后移。锯齿缘附近及格子样变性边缘膜增殖。马蹄形裂孔后唇有盖瓣及膜样牵引条索，圆形裂孔前有盖瓣。玻璃体内膜形成，能大幅度飘动。

　　Ⅱ级：除Ⅰ级改变外，还出现视网膜固定性皱襞或环形皱襞。皱襞均在赤道部或在其前。环形皱襞可能为玻璃体基底部后移的进一步发展。

　　Ⅲ级A：固定性皱襞在赤道部之后，约位于视网膜上下血管弓附近。玻璃体有浓缩改变。环形皱襞到达赤道部。

　　Ⅲ级B-1：固定性皱襞及环形皱襞均达视盘附近。呈浅漏斗状。玻璃体浓缩。

　　Ⅲ级B-2：同上皱襞形成深漏斗状。增殖膜跨过漏斗，玻璃体浓缩。视网膜玻璃体广泛粘连。

　　Ⅲ级B-3：同上皱襞形成漏斗，漏斗闭合，视盘不能见到，玻璃体浓缩。

　　国际视网膜协会的分级法

　　A级：玻璃体内有玻璃体浓缩及色素团块。

　　B级：视网膜内面有皱褶和/或视网膜裂孔有卷边，视网膜皱褶处血管明显扭曲。

　　C级：视网膜全层固定皱褶。又分三级：C1，固定皱褶只占一个象限；C2：固定皱褶达二个象限；C3，固定皱褶达三个象限。

　　D级：固定皱褶累及四个象限，可表现以视盘为中心的放射状折叠，巨大星状皱褶遍及整个视网膜。又可分三级：D1为宽漏斗状；D2为窄漏斗状（间接检眼镜下，漏斗前口在+20D透镜的45o范围以内）；D3漏斗很窄或闭合，看不到视盘。

　　几种特殊类型的视网膜脱离

　　1、先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离

　　先天性脉络膜缺损为胚胎发育期间胎儿裂闭合不全所致。缺损区的视网膜神经上皮层亦易于脱离。缺损处透明的视网膜下即为白色巩膜，多数患者不能发现视网膜裂孔，如脉络膜缺损处有出血斑时，裂孔多在其附近。手术时应注意封闭脉络膜缺损后部边缘。但由于缺损的范围大，效果不良。

　　2、无晶体眼的视网膜脱离

　　脱离并发于白内障手术后1～数年。因为虹膜晶体屏障前移，特别是术中有玻璃体脱离者，大多术后发生玻璃体后脱离。视网膜裂孔圆形，1～数个。亦可散在各个象限，大多位于眼底周边部。有时可见与玻璃体粘连。

　　视网膜脱落诊断：

　　根据临床症状，诊断并非十分困难，但周边部范围较小的浅脱离，往往易于漏诊，尤其是极周边部的脱离，直接检眼镜无法查到，必须用双眼间接检眼镜或三面镜加巩膜压迫反复仔细检查后才能确定。

　　鉴别：

　　1、视网膜劈裂症

　　变性性视网膜劈裂症位于下方周边眼底，呈半球形隆志，由囊样变性融事发展而成。内壁菲薄透明。外壁缘附近可以色素沉着。如果其内外壁均有破裂，成为真性裂孔而发生裂孔性视网膜脱离。先天性视网膜劈裂症多发现于学龄儿童。有家族史，视网膜血管常伴有白鞘。病变位于眼底下方或颞下方，双眼对称。如内壁破裂而成大裂孔，与锯齿缘截离相似。但其前缘不到锯眲缘。

　　2、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（简称“中浆”）

　　“中浆”本身也是黄斑部或其附近的神经上皮层浅脱离。是可以自行消退的自限性疾病。与原发性视网膜脱离不同。视网膜脱离侵入共同斑部出现视物变形与小视症，与“中浆”症状相同。应散瞳检查周边部。

　　3、葡萄膜渗漏（ureal effusion） 即脉络渗漏（choroidal effusion）

　　常伴有视网膜脱离，半球形隆起，易于随体位改变而移动，无裂孔。

　　4、实体性视网膜脱离

　　玻璃体高度混浊者，更易误诊。可作超声波检查或CT扫描予以鉴别。

　　5.泡状视网膜脱离

　　脱离面光滑，无波浪样皱褶，神经上皮层下积液清澈，能随体位改变而迅速流动，无裂孔，与本病不同。

　　视网膜脱落并发症：

　　通常是视网膜脱离复位手术中会出现一些并发症，常见的并发症有

　　①球壁穿孔。可发生在断腱、放水时。如穿孔发生在网膜脱离区，可作为放水孔处理；如发生在非网膜脱离区，应予缝合修补、局部冷凝及外加压。

　　②放水并发症。除球壁穿孔外，如切口过大，液体流出过快，眼压骤降，可造成脉络膜渗出、出血，一旦发现即刻切开该处巩膜，放出脉络膜上腔的液体或血液，迅速结扎巩膜缝线及环扎条带。放水时过度压迫眼球可使视网膜、玻璃体球壁嵌顿，术后形成纤维血管膜，造成反复出血及牵引。

　　③眼压升高：发生在脉络膜脱离时。宜予甘露醇静滴，必要时作前房穿刺。未手术或手术失败病例以后进展成为全视网膜脱离，相继出现葡萄膜炎、青光眼、并发性白内障等，也可致低眼压，甚至眼球萎缩。

　　视网膜脱落治疗：

　　迄今为止，孔源性视网膜脱离仍以手术治疗为惟一手段。手术原则为封闭裂孔及解除或缓解病变玻璃体对视网膜的牵拉。在与裂孔相应处巩膜面加以冷凝或电凝，从而引起局部脉络膜反应性炎症，放出视网膜下积液，使视网膜神经上皮层与脉络膜等邻接组织发生局限性粘连以封闭裂孔。为了达到这一目的，还要设法缓解或消除玻璃体对视网膜的牵拉。如巩膜缩短、巩膜外加压、层间填压、环扎等球壁手术，以及玻璃体切割术、玻璃体腔内注入某种气体或液体等，都是围绕着这一目标设计的。随着玻璃体手术及激光光凝术的日益进步，使原来难以治疗的视网膜脱离有了治愈的可能。

　　必须提出，孔源性视网膜脱离是视网膜变性与玻璃体变性综合作用的结果。因此，从这一观点来说，手术治疗仅属对症治疗，并非病因治疗，为了在手术治愈后防止视网膜和玻璃体变性继续发展而再次发生视网膜脱离，选用一些抗组织退行性变及改善脉络膜、视网膜微循环药物还是需要的。长期坚持内服中药杞菊地黄丸（成药）、驻景丸（成药）等具有一定作用。

　　视网膜脱落预防：

　　孔源性视网膜脱离双眼发病率约15%，所以当一眼已发生脱离时，另眼必须充分扩瞳后仔细检查眼底。如果发现有视网膜变性，特别是已存在裂孔与浅脱离、玻璃体变性（液化及膜形成）者，就要及时采取适当手术以防止脱离进一步扩展。

　　发现于周边部的裂孔，在相应巩膜面施加冷凝。倘若裂孔及其附近无视网膜脱离（即所谓干性裂孔），可行激光光凝。黄斑裂孔，只要玻璃体无明显异常，或虽有玻璃体后脱离，但在裂孔缘未见有粘连，仍保持有较好视力者，无论手术治疗或激光光凝均宜慎重。

　　1.用眼不宜过度疲劳。

　　2.少提重物。

　　3.预防近视眼的发生。

　　4.少做剧烈活动。

　　5.患近视眼的病人应定期到医院检查，尤其是眼底不好的近视眼患者。

　　6.防止眼外伤。