小儿肥厚型心肌病的注意事项

　　小儿肥厚型心肌病简介：

　　肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）是一种遗传性疾病，其特征为心室肥厚，心腔无扩大。HCM又称特发性主动脉瓣下狭窄（idiopathicsubaorticstenosis，ISS）和不对称性室间隔肥厚（Asym- metricseptalhypertrophy，ASH）。临床表现多样化，是较大儿童及青少年猝死原因之一。小儿肥厚型心肌病包括一组不同病因的疾病，其特征是具有异常的不能解释的心室肥厚而心腔不扩大，以左心受累为主，右室心肌亦可受累，心室肥厚不对称、不均匀，心室腔变小，以左室血液充盈受阻、左室舒张期顺应性下降为基本病态，组织学上呈现心肌纤维排列紊乱的一组心肌疾病。1869年由Liouville和Hallopeau首先描述了HCM。

　　小儿肥厚型心肌病的发病原因有哪些：

　　一、发病原因

　　目前已证实HCM是一种常染色体显性遗传病。先证者的同胞50％受累。大约50％HCM是由7个编码收缩蛋白基因突变引起，其中肌球蛋白重链基因突变占30％～40％。虽然相同基因突变所致的HCM亲属间常有显著不同的临床表现，但有几项研究表明HCM的表型主要由遗传缺陷所决定，如特定的形态学改变及猝死的发生等均与某种基因突变有关。

　　二、发病机制

　　根据病因可分为原发性和继发性两大类，但近年来由于在代谢、遗传和分子水平研究取得重大进展，两者的分界已模糊不清。

　　1、原发性肥厚型心肌病

　　原发性HCM可呈家族性发病，也可有散发性发病，根据流行病学调查结果，散发者占2/3，有家族史者占1/3。家族性发病的患者中，50％的HCM病因不明确，50％的家系中发现有基因突变。遗传方式以常染色体显性遗传最为常见，约占76％。

　　（1）遗传因素：HCM具有遗传异质性，许多基因、多种突变都参与了HCM的发病（表1）。Jarcho应用基因连锁分析技术首次在家族性 HCM患者中发现14号染色体q1长臂上的心脏尾-肌凝蛋白重链（尾-MHC）基因的错义突变；此后Thierfelder等相继发现了在染色体 1q3，11P13-q13及15q2上与HCM有关的基因突变。目前发现20％～30％的家族性HCM患者致病基因突变位于心脏尾-MHC基因。 Fananapazir发现尾-MHC基因错义突变绝大多数位于MHC的头部和杆状的交界区，所有尾-MHC基因密码突变均发生于翻译ATP酶的密码、肌动蛋白附着部位及肌球蛋白附着部位有关的DNA片段上；目前仅发现1种尾-MHC基因的缺失突变，为尾-MHC蛋白末端缺少5个氨基酸。对一些突变家族的分析表明，尾-MHC基因的突变可表现为独立起源，提示尾-MHC基因突变存在散发型。伪-MHC基因突变引起的家族性HCM较少见，约占3％。目前发现 HCM的伪-MHC基因错义突变有两种。心肌肌钙蛋白T（CTn-T）基因上错义突变引起家族性HCM，占15％，共有7种突变与HCM的发病有关。 HCM患儿心肌肥厚程度、肥厚的分布、发病年龄、临床类型及心源性猝死发生率的不同与基因突变有关（表2）。其中尾-MHC基因突变是目前研究的热点，Anan将尾-MHC错义突变分为3组：良性突变，外显子15，16，23上的保守性突变，估计寿命接近正常；恶性突变，外显子13，14，19上的突变，估计寿命明显缩短，早期病死率高，原因是基因突变阻抑了肌球蛋白的结构变化，或者是改变了肌球蛋白与肌动蛋白及其他分子间的相互作用；中性突变，多位于次要区域或在二级结构中产生中度变化，其表型介于良、恶性之间，可中度影响估计寿命。另外，研究发现HCM患者中HLA-DRW4，A9，B5和B4 抗原的检出率较高，梗阻性HCM患者中有HLA-DRW4者占73％。HCM与HLA-B27、DR3、DR4相关联。国内张之炯发现家族性HCM的致病基因或易感基因与HLA-DQA1与DQB1之间距离很近，认为HCM的致病除基因突变外，可能还存在1个位于HLA-DQA1与DQB1之间的易感基因。