小儿膀胱-输尿管反流综合征发病原因及治疗方案

　　(一)发病原因

　　造成反流的因素有先天性反流因素和后天性反流因素两大类，为原发性及继发性两种。原发性主要为膀胱三角肌先天性脆弱，以及输尿管解剖上的各种异常;继发性则为膀胱内梗阻、外伤、结核及非特异性炎症引起。炎症可导致VUR，但与膀胱三角肌发育不成熟有关。2岁以前有尿路感染者，45%有反流，而大女孩只有20%反流。反流可致肾、输尿管积水及发育停止。感染反复持久地存在，可引起肾瘢痕性萎缩，乃至肾功能不全、肾性高血压。现已证明在无细菌感染的VUR中，仅因尿液的反流压力，也可引起肾瘢痕性萎缩。5%～15%VUR患者可出现肾内反流(Intrarenal reflux)即尿液从肾盂经由肾乳头的肾直小管，沿集合管口上行散布，引起肾内炎症及肾损伤，亦称为“反流性肾病”。

　　(二)发病机制

　　1.肾内逆流(intrarenal reflux，IRR) 可以引起肾实质损害。早在1965年Brodeur等报告18例VUR病人中，有5例肾内逆流，VUR时尿液逆流到肾盂及肾盏后，再由肾盏处向乳头管及集合小管逆流，故又称肾盏小管逆流(calicotubular reflux)。这是非梗阻性肾盂肾炎细菌上行引起肾实质病变的途径。此后，Hodson(1972)在动物实验中证实IRR。Rolleston等 (1974)报道在5岁以下儿童中发现IRR者为6.7%，并在实验动物中证明尿液从肾盏进入乳头管的部位与瘢痕形成的位置相吻合。这些瘢痕与非梗阻性肾盂肾炎所形成的瘢痕一样，在肾的两极最多。Bourne等(1976)对119例VUR进行详细观察，发现8例存在IRR(6.7%)，并在肾内逆流区域见到皮质萎缩及肾盂扩张。这些资料说明IRR可以引起肾实质损害。

　　2.复合肾乳头为逆流性乳头 为什么逆流性肾病变多见于肾的两极? 近年的研究证明，肾两极的乳头多为复合乳头，由几个肾叶的集合管或乳头管融合而成，其开口大而直，开口于平的或凹的黏膜面。当肾盏内尿液增高时开口部内陷，易发生尿液向乳头管集合管内逆流。其他部位的肾乳头多属单乳头，小而呈圆锥形，乳头管为斜形开口于凸起的黏膜面，当肾盏内压增高时，管口关闭。因此，有人称复合肾乳头为逆流性乳头，单肾乳头为非逆流性乳头。

　　3.肾盂尿漏入肾实质 Moffat提出IRR的另一类型的肾损害机制，认为肾盂穹隆角处破裂使肾盂尿漏入肾实质，是引起肾损害的原因。因为在穹隆处的乳头部组织仅覆盖一层很薄的上皮，当肾盏内压增高时上皮易破裂。这种脆弱的穹隆角仅见于6岁以下的儿童。