新生儿持续性肺动脉高压治疗前有哪些注意事项(4)

　　吸入NO疗效差的可能原因有：①低氧不伴有肺动脉高压;②有先天性心血管畸形而未被发现，如完全性肺静脉异位引流、主动脉缩窄、肺毛细血管发育不良等;③败血症引起的心功能不全伴左心房、室及肺静脉舒张末压增高;④存在严重的肺实质性疾病，吸入NO有时反而使氧合恶化;⑤严重肺发育不良;⑥血管平滑肌反应性改变。

　　7.吸入NO加高频振荡通气治疗(HFOV)，理想的NO吸入疗效取决于肺泡的有效通气，高频振荡通气治疗能使肺泡充分、均一扩张以及能募集更多的扩张肺泡，使NO吸入发挥更好的作用。吸入NO对PPHN的疗效，决定于肺部原发病的性质。当用常规呼吸机加吸入NO或单用HFOV通气失败者，联合HFOV通气加NO吸入后疗效可显著提高，尤其对严重肺实质疾病所致的PPHN，因经HFOV通气后肺容量持续稳定，可加强肺严重病变区域NO的递送。

　　8.对抑制PPHN肺血管结构变化的潜在疗法 PPHN病人肺血管平滑肌过度增生，肺血管细胞外间质增加，使肺在生后不能进行正常的重塑(remodeling)。一些药物对上述过程有潜在的治疗作用。

　　(1)产前应用地塞米松：能抑制肌化肺泡动脉的数量及中层肌厚度。

　　(2)长期产前应用雌二醇：能抑制实验动物肺血管中层肌厚度。

　　(3)产后NO吸入：能防止新的肌化，减少异常的重塑(remodeling)。

　　(4)丝氨酸弹力酶抑制剂：近来，采用丝氨酸弹力酶抑制剂(M249314，ZD0892)，能逆转实验动物的严重肺血管疾病。

　　(二)预后

　　持续胎儿循环病情往往比较严重，重症患儿除有心力衰竭外，尚有左心衰竭表现，病死率甚至高达50%。部分患儿有自然缓解趋势，还有部分患儿治疗后病情继续恶化，明显缺氧，最后引起酸中毒死亡。但总的说来大部分患儿的药物治疗的效果还是较满意的，经治疗后病程约数天至半月。关键在于早期诊断、及时治疗，并可用超声心动图进行随访及评价疗效。

　　PPHN的病情估计及疗效评价常用指标：

　　1.动脉血氧合情况 常用动脉氧分压(指动脉导管开口后之动脉血)来评估PPHN的严重程度，当吸入氧浓度为100%而PaO2仍<50mmHg时，常提示预后极差。

　　2.肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2) 当评估氧合状态时应同时考虑血氧分压与给氧的浓度，此时采用A-aDO2能对氧合的变化及严重程度作定量的判断。

　　A-aDO2=(713mmHg×FiO2)-[(PaCO2/0.8) PaO2]。

　　3.氧合指数(oxygenation index，OI) PPHN病人常接受人工呼吸机治疗，而正压呼吸确实对氧合会产生影响;考虑到此因素，引入了氧合指数的概念。该评估方法充分考虑了血氧分压、呼吸机压力及吸入氧浓度，实属最理想的评估指标。但在临床应用时应充分考虑到治疗措施的规范与否能极大地影响OI的最终计算值，例如在不适当地将呼吸机压力调节过高，会出现较高的OI，而实际上病人此时并不需如此高的气道压力，对此必须引起注意，以免将OI滥用。

　　OI=FiO2×平均气道压×100÷PaO2。

　　4.时间平衡氧合指数(time weighted oxygenation index，TWOI) NO吸入治疗是一连续的过程，单独某个时间点的OI尚不能全面反映疗效。可采用动态观测OI的方法，即TWOI。该方法计算OI的下降值(下降为负数，上升为正数)与时间的积分值，再除以观测时间(h)，当结果值为负数时，提示氧合改善，负值越大，改善越显著;当结果值为正数时，提示氧合恶化。常用治疗后氧合指数(OI)比治疗前基础值下降(负值)的动态变化与所需的时间的积分再除以24h得到TWOI数值。