儿童溺水干预技术指南 八、附录

　　八、附录

　　附录1. 儿童溺水调查问卷

　　儿童姓名_____________性别_____________出生日期_______年_____月____日

　　母亲姓名____________住址______________________联系电话____________

　　填表人：________________________ 填表日期：______年____月____日

　　□□□□/□□/□□ 溺水发生日期__ __ __ __年__ __月__ __日

　　□1.溺水发生地点：

　　1=室内

　　◆ 2=室外 （跳至第4题）

　　□2.发生室内溺水水源类型： 1=水池 2=水缸 3=浴盆 8=其他

　　□3.如果溺水发生在室内，具体地点是： 1=浴室 2=厨房 3=单居室 4=房顶 5=地下室8=其他

　　（填完后请跳至第10题）

　　□4.发生室外溺水水源类型： 1=池塘 2=粪坑 3=沟渠 4=水井 5=城市小区内的水池

　　6=湖泊 7=河/海 8=水库 9=游泳池 88其他

　　□5.如果在室外，距离住房有多远？

　　1=1～5米 2=6～10米 3=11～20米 4=21～50米 5=51～100米 6=100米以

　　□6.如果是室外，水源周围是否有围栏？

　　1=是

　　◆ 2=否 （跳至第10题）

　　□7.围栏类型：

　　1=环绕四周 2=家入口处设置有障碍 8=其他 （具体说明_______） 9=无法设置围栏（如江、河、湖、海）

　　□8.围栏材质：

　　1=竹子 2=木头/树杈 3=水源周围树木生成的天然屏障 4=铁丝网 8=其他（具体说明_______）

　　□9.围栏是否有入口？1=是 2=否

　　□10.溺水地的水体是否加盖？

　　1=加盖 2=部分加盖 3=无盖 9=无法加盖

　　□11.溺水地水的用途是什么？ （可多选）

　　□1=洗澡和洗衣服 □2=做饭和饮用 □3=养鱼 □4=储水 □5=其他家用

　　□6=游泳 □8=其他（具体说明 _）

　　□12.溺水是否与天气有关？

　　1=是

　　◆ 2=否 （跳至第14题）

　　□13.溺水时天气情况是：1=暴风雨 2=洪水 8=其他（具体说明_______）

　　□14.事故发生前溺水者正在做什么？

　　1=在水中玩耍 2=在水中洗澡/游泳 3=洗衣服 4=在水旁工作/玩耍 5=提水

　　6=涉水时滑倒