肺出血-肾炎综合征该如何治疗(2)

　　4.抗凝与纤溶治疗的问题 因为纤维蛋白相关抗原在受损部位出现，从理论上讲抗凝血药配以皮质激素和细胞毒性药物对本病的治疗是有益的。但是，研究未能证明肝素常规剂量对肾功能或兔抗GBM肾炎肾组织学改变有改善作用。大剂量华法林在实验性研究中只有在使用能引起较频繁消化道出血的大剂量情况下才会对本病有效。尿毒症期凝血功能紊乱，使用抗凝血药十分危险，对于抗GBM抗体疾病的危险性更高。肾脏活组织检查引起严重出血的危险性也较大。

　　5.肾脏替代治疗 对于常规治疗无效或治疗较迟而进入终末期肾脏病，以血液透析或腹透维持生命的患者，如病情稳定，血中循环抗基膜抗体降低至测不出，可考虑肾移植治疗。

　　本病在肾移植后的复发率为10%～30%。未经免疫抑制治疗的同卵双生兄妹之间肾移植，在发病后不久做肾移植或血清抗GBM抗体滴度较高的情况下接受肾移植，复发的可能性较高。当移植延迟至数月血清抗GBM抗体滴度下降或阴转后，或在使用免疫治疗后，临床复发率可下降至10%以下。复发可发生于数月甚至数年之后，在抗GBM抗体不升高的情况下也可复发。相反，血清学改变复发不一定伴有临床症状的复发。Daly等报道10例患者进行了尸体肾移植，7例功能肾脏维持达8.2年。

　　6.其他 确诊为本病的患者，如肾活检证明为不可逆性损害，大剂量激素冲击疗法和血浆置换术难以控制肺出血，可考虑作双侧肾切除，以透析治疗替代肾功能，在治疗过程中有加重肺出血的危险者不宜采用抗凝和抗聚集治疗。另外，应加强支持疗法和防止继发感染。

　　几个值得注意的问题：

　　(1)早期治疗至关重要：对高度怀疑为本病患者不必等待肾脏组织检查，只要抗GBM抗体阳性就应及早开始强化治疗。

　　(2)少数患者对早期强化治疗也无效应：Hidaka等报道1例50岁的女性患者，于发病1周后开始使用大剂量皮质激素、细胞毒性药物及血浆置换，但临床表现无明显好转，2次肾脏组织检查显示病理改变无改善。

　　(3)有时双肾切除可以改善治疗效果：Pai等报道1例49岁的女性，患严重的肺出血-肾炎综合征，使用大剂量的肾上腺皮质激素、环磷酰胺 (CTX)、硫唑嘌呤及血浆置换，血清抗GBM抗体滴度及疾病的活动无显著改善，当双侧肾切除后随着血清抗GBM抗体滴度下降，肺出血-肾炎综合征才逐渐静止。

　　(4)近年研究发现免疫抑制剂Deoxyspergualin、白介素-1受体拮抗剂、抗细胞间黏附因子Ⅰ单克隆抗体、淋巴细胞功能相关抗原Ⅰ单克隆抗体及抗巨噬细胞移动抑制因子抗体有可能成为治疗抗GBM肾炎的有效药物。

　　(5)本病缓解后可反复发作：Levy等报道1例患者在12年内反复发作，且抗GBM抗滴度的变化与复发有一定的关系。Guillen等对11例肺出血-肾炎综合征患者进行了分析后发现，8例发生了11次复发，9次与细菌感染有比较明确的因果关系。复发时都有肺出血，主要发生于确诊后的数月内。他们认为，预防感染、早期发现及时治疗感染对于防止本病复发殊为重要。