小儿卵巢肿瘤的预防与治疗
小儿卵巢肿瘤简介：
卵巢肿瘤约占小儿恶性肿瘤的1%，罕见于5岁前，约20%发生于月经来潮前的女孩，2/3来源于**细胞，最多见的是成熟的畸胎瘤。
小儿卵巢肿瘤病因：
一、发病原因
卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚。卵巢瘤的分类如下
1.**细胞瘤
无性细胞瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤（成熟的鈥斺�斒抵市浴⒛倚裕徊怀墒斓摹⒌ゲ闵掀も�斺�斅殉布渲省⒗喟⑸窬馀卟恪⒒旌闲裕⑴咛グ⒍裥曰旌闲�**细胞瘤、多胚胎瘤（polyembryoma）、绒癌、性腺母细胞瘤。
2.非**细胞瘤
上皮性（浆液性，黏液性）、性索-基质（颗粒，支持-间质，混合）。
二、发病机制
1.发病机制
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遗传因素：是近年来研究的较多的病因之一，多数病例由常染色体显性遗传。近10年，分子基因学研究有长足进展，Narod等人找到了遗传性乳腺-卵巢恶性肿瘤（HBOC）综合征患者癌瘤易感的特异基因在染色体17上，现称之为BRCA1，最近有人识别出另一个易感基因BRCA1在染色体13上。这两种基因突变使大多数上皮性卵巢恶性肿瘤可以遗传形成。遗传性卵巢恶性肿瘤主要有三种类
（1）高危患者：一是家族性卵巢恶性肿瘤综合征，如母亲或姐妹中有患卵巢恶性肿瘤者，本人属高危患者。
（2）50%危险性：是乳腺-卵巢恶性肿瘤综合征，母亲或姐妹中有一种或两种癌患者，本人患卵巢恶性肿瘤的危险性是50%。
（3）是癌家族史者：患卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、乳腺癌和结直肠癌的危险均可能增加。
2.病理学
（1）组织学分类（表1）
（2）组织学分级：由Broder确定的组织学上未分化的细胞占0%～25%为G1;未分化细胞占25%～50%为G2;未分化细胞>50%为G3。
小儿卵巢肿瘤症状：
1.临床表现
较小的肿块一般不产生症状，偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉。可清楚触及腹部肿块，表面光滑，无压痛，有囊性感。多数良性肿瘤以输卵管形成一较长的柄蒂，因肿瘤与周围组织多无粘连，故移动性较大，常可将肿块自下腹一侧推移至上腹部。
恶性肿瘤生长迅速，肿块多不规则，无移动性，可伴腹水，短期内出现全身症状如衰弱、发热、食欲不振等。
功能性卵巢肿瘤如粒层细胞瘤，因产生大量雌激素，可引起性早熟的症状。女性特征如体格、乳腺、外**器均发育迅速，并出现月经，但不排卵。骨骼发育可超越正常范围。尿中雌激素增高，同时尿中促性腺激素亦升高，超出一般规律而达成人水平。
中等大小、蒂部较长的卵巢肿块（包括潴留性卵巢囊肿）可发生瘤体和蒂部扭转。一旦扭转，可发生出血和坏死，临床上表现为急腹症，患儿可有腹痛，恶心或呕吐，检查时肿瘤部位腹肌紧张，压痛明显，患儿可有体温升高和白细胞增多。肿瘤较大时，压迫邻近器官，可致排尿及排便困难。
2.组织类型
今仅简述多见于小儿的卵巢肿瘤
（1）无性细胞瘤（dysgerminoma）：亦称**细胞癌，是儿童及青春期最常见的恶性**细胞瘤。在形态学及生物学上相当于睾丸**细胞癌及松果体区、前纵隔、腹膜后的性腺外**细胞癌。
腹部肿块的症状及体征发展相对迅速，除肿瘤扭转外，不常有腹痛。75%病例诊断时属Ⅰ期，可有局部扩散，区域淋巴结转移及远距离转移到肺、肝或膈上淋巴结。无性细胞瘤是一大结节状瘤，可达20cm直径，多发生于右侧，双侧同时发生者占5%～10%。14%～25%为混合型无性细胞瘤，即含其他**细胞瘤成分，如性腺母细胞瘤、不成熟畸胎瘤、内胚窦瘤、成熟畸胎瘤和绒癌。
如肿瘤限局于卵巢，仅做患侧卵巢及输卵管切除，加或不加放疗，存活率相似，可达80%以上。如为Ⅱ～Ⅳ期则须用综合治疗。
根据FIGO（international federation of gynaecology and obstetrics）的卵巢肿瘤分期
Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢。
Ⅱ期：肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢，有盆腔扩散。
Ⅲ期：肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢，并有腹腔内转移，扩散到盆腔外和（或）腹膜后淋巴结。
Ⅳ期：远距离转移。
（2）内胚窦瘤：几乎代表了所有高度恶性的胚胎性上皮瘤，其特点是胚胎性细胞（embryonal cells），呈疏松网状结构，类似于鼠胎盘内胚窦的特殊的血管周围结构，以及细胞内外都存在有PAS反应阳性的玻璃样小体（hyaline corpuscle）。这种肿瘤也曾称为卵黄囊瘤（yolk sac tumor），而且含有许多类似卵黄囊空泡的小囊。
本瘤恶性度高，迅速向淋巴道和腹腔组织扩散，故病程短。较常伴腹痛，诊断时多属Ⅲ期，平均诊断时年龄为18～19岁。可查出血清AFP增高，须注意婴儿（<6个月）正常情况也可能AFP增高。
手术加多种药物联合治疗如VAC方案（长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）或PVB（顺铂、硫酸长春碱和博来霉素）能提高存活率达45%～72%。
（3）胚胎癌（embryonal carcinoma）：约占卵巢恶性瘤的4%，平均诊断时年龄为14岁。除腹部肿块外，半数患者有腹痛。肿瘤表面平滑，最大径可达10～20cm。虽然镜下像内胚窦瘤，但细胞不分化，核分裂象、出血和坏死更显着，无Schiller-Duval小体。临床上内分泌表现的发生率更高，包括妊娠反应阳性，HCG增高。诊断时60%属Ⅰ期病变，偶为双侧病变。Ⅰ期病变仅做患侧卵巢和输卵管切除，存活率可达50%。放疗效果不明显，化疗可参照内胚窦瘤。
（4）畸胎瘤：是**细胞瘤中最常见的，可分为成熟型（99%）与不成熟型（1%）。成熟型包括
①典型囊性及实性畸胎瘤，常包括3个胚层；
②单胚层病变包含甲状腺组织、类癌、神经外胚层瘤或甲状腺类癌（thyroid carcinoid）。
除神经外胚层病变外，小儿及青春期的这些肿瘤均属良性，但有报告恶性变者。未成熟型占小儿恶性卵巢瘤的7.4%，诊断时平均年龄是11～14岁，半数发生于月经来潮前。除腹部肿块外，常有腹痛，由于迅速生长及浸润被膜，故手术时50%患者的肿瘤已超出卵巢。肿瘤可扩展到腹膜、区域淋巴结、肺和肝。如肿瘤破溃则预后恶劣。
典型肿瘤有包膜，最大径可达15～20cm，切面有囊性及实质部分。根据卵巢肿瘤神经上皮的含量又分为不同等级
0级：仅成熟组织。
1级：主要是成熟组织，有些不成熟成分。一切片仅于1低倍视野见神经上皮。
2级：中等量不成熟成分，一切片可见1～3低倍视野神经上皮。
3级：多量不成熟成分，一切片可见4低倍视野神经上皮。
综上情况，即根据神经上皮量来判断不成熟的等级，0级以上判为恶性。
如病变在Ⅱ期Ⅱ级以下可仅做患侧卵巢及输卵管切除，否则须加化疗，用VAC及顺铂以控制局部复发和转移。
（5）恶性混合性**细胞瘤（malignant mixed germ cell tumor）：占小儿及青春期卵巢**细胞瘤的20%及恶性卵巢**细胞瘤的8%。平均诊断时年龄为16岁，40%是月经初潮前女孩。术前须测AFP和 HCG，因肿瘤可含内胚窦瘤及胚胎癌成分。双侧病变可多达20%，故手术时须检查对侧卵巢。
预后决定于组织结构，存活率约为50%，用化疗如长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺、和顺铂、硫酸长春碱、博来霉素可改善预后。
（6）粒层-卵泡膜细胞瘤（granulosa-theca cell tumor）：占小儿卵巢瘤的3%，平均诊断时年龄是8岁。60%病儿有性早熟，多为单侧病变。恶性趋向低，做患侧卵巢及输卵管切除，放疗、化疗只用于晚期和复发病例。
（7）上皮性肿瘤：罕见于青春期前女孩，病理上又可分为浆液性，黏液性，子宫内膜异位（endometriosis）或透明细胞瘤，表现有不同程度的细胞形态可为良性或恶性边缘直至恶性。
小儿卵巢肿瘤诊断：
根据病史、肿块生长部位及移动性较大等特点，一般可诊断为卵巢肿瘤。但少数固定于盆腔中的肿块也不能除外卵巢肿瘤。卵巢畸胎瘤在腹部平片上可显示钙化，骨骼和牙齿影。
检查下腹部肿块，强调先嘱患儿排尿或导尿，使膀胱排空，腹部检查配合直肠指检做双合诊检查，以排除充盈的膀胱。同时推动肿块，注意对子宫有无牵拉以确定与子宫的关系。
超声和CT检查可协助定位和定性。胸部放射线检查有无肺野及胸腔淋巴结转移，肿瘤标记鈥斺�擜FP、HCG和LDH的测定也很重要，用以决定治疗计划和监测肿瘤行为。
继临床分期后做剖腹探查，切除肿瘤，并判断其组织类型。
小儿卵巢肿瘤鉴别：
肿块较大并向腹腔内生长时，可行钡餐造影，应与腹腔内或腹膜后其他肿块鉴别。临床上曾有将异位肾误诊为卵巢肿瘤而行手术探查者，应引起注意。
卵巢肿瘤发生扭转时，则须与其他急腹症如阑尾炎、梅克尔憩室炎相鉴别。
小儿卵巢肿瘤并发症：
引起性早熟，可发生瘤体和蒂部扭转，发生出血和坏死，可致排尿及排便困难等。
小儿卵巢肿瘤治疗：
一、治疗
小儿卵巢肿瘤应早期手术切除，手术时须探查双侧卵巢，如系双侧病变，则应切除肿瘤，尽量保存一侧卵巢组织。即使是恶性肿瘤，一般也不宜做盆腔清除术。卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主的综合治疗，辅以化疗具有重要意义，并酌情给予放疗和其他治疗。
1.治疗
（1）手术治疗
①全面确定分期的剖腹术（comprehensive staging laparotomy）
A.腹部纵切口（从耻骨联合至脐上4横指）。
B.全面探查。
C.腹腔细胞学（腹水或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液）。
D.大网膜切除。
E.全子宫双附件切除+阑尾切除。
F.盆腹腔探查及活检（粘连处、可疑病灶、横膈、肝、肠浆膜、肠系膜、盆腔侧壁腹膜）。
G.盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术（至肠系膜下动脉水平）。
②再分期手术（re-staging lapanotomy）：指首次手术未进行确切分期。也未用药而施行的全面探查和完成准确分期。McGoWan发现仅有54%的卵巢癌病人在首次手术时做了全面手术分期。Young等人报道最初诊断为早期卵巢癌，再分期手术时有3%上升。
③肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery）：尽最大努力切除原发病灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径<2cm。手术范围包括
A.手术切口为足够大的纵形切口。
B.腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。
C.全宫、双附件和盆腔肿块切除，卵巢脉管高位结扎。
D.大网膜切除，注意肝、脾、横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移瘤切除或多点活检。
E.腹主动脉旁和盆腔淋巴结清除术。
F.阑尾切除和受累的肠管切除及肠吻合或造瘘。
G.盆腔脏器（膀胱或直肠受累）切除。
最初手术彻底程度直接影响化疗的有效率和生存期。Griffiths分组对照研究说明理想的（optimal）和亚理想（suboptimal），肿瘤细胞减灭术后化疗的完全有效率（CR）分别为43%和24%。中位生存期分别为36个月和16个月。Ozols和Griffiths等众多肿瘤专家认为尽可能的切除所有可见的肿瘤可提高效果。
④鈥溨屑湫遭�澔蚣涓舻闹琢鱿赴趺鹗酰╥nterval cytoreductive surgery）：某些晚期卵巢癌估计难以切净而先用几个疗程（少于6个疗程的非全疗程）化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减瘤术易行，但对术后化疗不利，应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于瘤体大，固定，有大量腹水者，先行1～2个疗程化疗，称先期化疗，使腹水减少，肿块缩小，松动，可提高手术质量。
⑤再次肿瘤细胞减灭术（re-cytoreductive surgery）：指对残余瘤或复发瘤的手术，但如果无有效的二线化疗药物，该手术价值有限。1995年欧洲的大宗病例分组对照研究，手术未能达到理想减瘤术者行3个疗程DDP+CTX化疗后，再行二次减瘤术。术后残余瘤<1cm的生存期41.6个月，>1cm的生存期26.6个月，未行二次减瘤术者生存期20个月，3组差异显著。说明再次手术有一定意义。
⑥二次探查术（second look operation）：指经过理想的肿瘤细胞减灭术后1年内，又行至少6个疗程的化疗，经临床体检及辅助或实验室检测（包括CA125等肿瘤标记物）均无肿瘤复发证据者再次剖腹探查术。
A.其目的：为了解腹腔有无癌灶残存，以便决定是否
a.停止化疗或减少疗程数以达巩固目的。
b.改变化疗方案或治疗方法。
c.切除所有癌灶。
B.探查术内容：二次探查术内容包括
a.全面探查和活检。
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