小儿行为异常区分对(4)

　　拒绝睡觉是很普遍的问题，在1~2岁时达到高峰。当小儿被单独放在小床上时则大哭或爬出来找大人。原因包括：分离性焦虑，孩子控制周围的愿望增强，午睡时间晚，睡前玩得太兴奋，亲子关系出现问题，家庭内部关系紧张。采取孩子不睡就随他去，家长一直在屋中安抚孩子，打骂孩子，这些方法都无济于事。而给他讲个小故事，给一个喜欢的玩具或毯子均有助于让孩子睡觉，但家长要在屋外悄悄地观察孩子以保证他是躺在床上。当孩子明白下床或设法让家长进屋多讲几个故事是不能得逞时就会安定下来入睡了。

　　夜醒在6~12个月的婴儿中发生率大约50%，与分离性焦虑有关。在大龄儿童中，常因应激事件而发生（如搬家，患病）。采取让孩子与家长同睡，玩一会儿，喂食或打骂往往延长问题的解决时间。简单地保证后将孩子放回床上，或打开卧室门坐在外面直至孩子安定下来，此方法经常更为有效。一些3岁以上的儿童可能在卧室外走来走去并不弄醒家长，对此只要在孩子卧室门外安装一个带钩和眼的锁就解决问题了，但该方法要谨慎采用，不能随意用来隔离或控制孩子。

　　排泄问题

　　大多数儿童2~3岁时被训练控制大便，3~4岁时被训练控制小便。到5岁时一般儿童可以自己上厕所了。然而有大约30%的4岁儿童和10%的6岁儿童夜间睡眠时不能控制大小便。

　　预防该问题发生的关键在于家长要认识到儿童是否对排便训练已有准备（通常18~24个月），准备行为例如：控制几小时排一次尿；对坐在排便椅上感兴趣；裤子尿湿了要换；可用简单的词表达要排便。

　　排泄训练　逐步分阶段的方法是最常用的排便训练方法。孩子表现出排便训练的准备后，逐渐引导孩子走到排便椅并穿着衣服在上面坐一会儿；然后练习脱裤子，坐在排便椅上大约5分钟或10分钟之内，穿好衣服。应反复解释训练的目的并强调将湿的或脏的便纸扔进便盆中。家长应参与儿童的排便并对成功的排便进行积极的强化。家长因孩子不成功的排便发怒或惩罚都不利于排便。对于排便无规律的儿童，偶尔的强化较难成功，训练要延续到孩子能自己参与排便。

　　用娃娃做示范是第二种排便训练方法。孩子表现出排便训练的准备后，用娃娃教给孩子上厕所的过程，如果娃娃裤子是干的以及每一个步骤完成得好都给予娃娃积极的强化。然后让孩子反复用娃娃模仿该过程，用假扮父母的角色做强化物。最后，让儿童自己进行这些步骤，父母给予表扬和奖励。

　　建议若孩子拒绝坐在便盆上，则饭后再试一次。如果持续几天拒绝，最好推迟几个星期进行排便训练。对成功的排便进行奖励，这种行为矫正方法已经用于正常和发育迟缓儿童。一旦排便模式建立，对每一次的成功均给予奖励，然后再逐渐撤消。避免强迫训练，因为这是有害的并可能导致亲子关系的紧张。强制-反抗的模式应得到控制，方法参见上文的恶性循环模式中的治疗。

　　分离性焦虑

　　儿童在8个月至18~24个月时，当父母离去或有陌生人接近时哭泣是正常的现象，哭泣程度因人而异。

　　有些父母，特别是第一次做父母，往往会怀疑孩子有情绪问题而对孩子过度保护，避免分离或接触新环境。有时一方父母（常见为父亲）也会认为这孩子被宠坏了，并试图用责骂和惩罚来纠正孩子的这种行为。为预防以上反应的发生，医生在婴儿6个月的正常就诊检查时就应告诉家长将要面临的情况。在以后的就诊检查中，医生应询问家长对这种现象的反应，并设计一个处理方案以阻止不恰当的反应（如果家长对孩子焦虑不安的反应是强制性的，则导致恶性循环模式）。也可能还需要进一步的检查评价。

　　对6个月以下或3岁以上儿童，如果一定要分离一段时间，最好事先计划好（如进行选择性手术）。