小儿先天性心脏病合并肺动脉高压的治疗（二）

　　先天性心脏病合并肺动脉高压的药物治疗

　　6．NO供体

　　硝酸甘油在临床的应用已有许多年，但是直到最近人们才发现硝酸甘油是通过生成NO而发挥血管扩张作用的。硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷。静脉点滴硝酸甘油只有在较大浓度（5.0μg/kg·min）时，才能够降低肺动脉压力。1999年Omar等报道了雾化吸入硝酸甘油对4例先天性心脏病合并肺动脉高压患者的治疗作用，发现雾化吸入硝酸甘油20μg/kg后10分钟，肺动脉压力明显下降，而血压和心率无变化。有学者延长观察时间，发现吸入硝酸甘油20μg/kg 3天后先天性心脏病患儿肺动脉压力下降，而对体循环无影响。雾化吸入硝酸甘油作为一种简单、有效、选择性强的肺血管扩张剂，为肺动脉高压的治疗提供了新的途径。但是，硝酸甘油具有很强的耐药性，进一步的研究应注重如何减少耐药性的发生。

　　7．NO气体吸入

　　90年代初，随着内皮细胞生物学技术的发展，NO吸入疗法开拓了治疗肺动脉高压的新途径。NO半衰期极短，进入体内后迅速转化为亚硝酸盐和硝酸盐，所以吸入NO气体能选择性地扩张肺血管，明显降低肺动脉压力，而不影响体循环动脉压，并且能够改善肺血流/通气比，成为心血管领域很有价值的选择性肺血管扩张剂。

　　目前NO吸入已被应用于临床治疗危重、难治的肺动脉高压，包括先天性心脏病合并的肺动脉高压。Winberg等在对22名先天性心脏病患儿行心导管检查时发现，40 ppm NO吸入能够降低肺动脉高压患者的肺血管阻力，但无肺动脉高压患者肺血管对吸入NO无反应。Miller等的研究发现，吸入不同剂量的NO（2、10、20ppm）均能选择性地扩张肺血管，降低先天性心脏病患者术后肺循环阻力和肺动脉压力。Matsui等对先天性心脏病术后患者吸入小剂量（10 ppm）NO，结果明显改善了肺血流动力学和通气/血流比，并且降低了肺动脉高压危象的发生。

　　长期NO吸入在动物实验中被证实可以缓解低氧性肺血管结构重建的形成。那么，NO吸入对于高肺血流所致肺血管结构重建的作用如何？有学者曾作过初步研究，对通过体肺分流已形成肺动脉高压的狗吸入NO1周，仅肺动脉压力下降，而未发现肺血管结构的改善。是否延长NO吸入时间能够改善高肺血流所致肺血管结构重建，尚待进一步研究。

　　NO吸入的剂量尚无统一的标准，大量的临床和实验观察证实吸入小剂量NO（5-80PPm）是安全有效的，应尽可能用较小的剂量以达到临床所需的目的。美国职业安全与健康委员会将25ppm作为NO 8小时最大暴露浓度，低于50 ppm时极少有中毒现象。