小儿脑水肿与颅内高压综合征(4)

　　7.呼吸障碍

　　脑干受压或轴性移位，可引起呼吸节律不齐、暂停、潮式呼吸、下颌运动等，多为脑疝的前驱症状。

　　8.循环障碍

　　颅高压影响神经组织压力感受器，使周围血管收缩，表现为皮肤及面色苍白、发凉及指趾发绀。脑干移位时的缺氧可致缓脉，但在小儿少见。

　　9.体温调节障碍

　　因下丘脑体温调节中枢（其前部为降温中枢，后部为升温中枢）受压，加之肌张力增高时产热增加，以及交感神经受损，泌汗功能减弱，使体表散热不良，故可在短期内体温急剧升高，呈持续性、难以控制的高热或超高热。因周围血管收缩，直肠温度可明显高于体表温度。体温急剧升高时常同时伴有呼吸、循环和肌张力的改变。

　　10.眼部表现

　　眼部改变多提示中脑受压。

　　（1）眼球突出：颅压增高通过眶上裂作用于眼眶内海绵窦，眼眶静脉回流受限，故可出现两眼突出。

　　（2）复视：展神经在颅内的行程较长，容易受颅高压的牵拉或挤压而出现复视，但婴儿不能表达。

　　（3）视野变化：表现为盲点扩大和向心性视野缩小，但急性颅内高压征患者多有意识障碍，故不能检查视野。

　　（4）眼底检查：视盘水肿为慢性颅内压增高的主要症状，系因眼底静脉回流受阻所致。急性脑水肿时很少见，在婴幼儿更为罕见。有时视网膜反光度增强，眼底小静脉淤张，小动脉变细。严重的视盘水肿可致继发性视神经萎缩。意识障碍、瞳孔扩大及血压增高伴缓脉称Cushing三联征，为颅高压危象，常为脑疝的先兆。

　　小儿脑水肿与颅内高压综合征诊断：

　　1.病史

　　病史中存在导致脑水肿或颅压增高的原因。

　　2.临床表现

　　患儿有颅高压的症状与体征。小儿颅高压时常常缺乏主诉和特异表现，且当颅压增高时可通过前囟膨隆、骨缝裂开进行代偿，使临床症状不典型。因此，必须全面分析病情，进行综合判断，方能及时做出诊断。虞佩兰提出小儿急性脑水肿临床诊断的主要指标和次要指标各5项，具备1项主要指标及2项次要指标时，即可诊断。

　　（1）主要指标为

　　①呼吸不规则；

　　②瞳孔不等大或扩大；

　　③视盘水肿；

　　④前囟隆起或紧张；

　　⑤无其他原因的高血压（血压大于年龄×0.027+13.3kPa）。

　　（2）次要指标

　　①昏睡或昏迷；

　　②惊厥和（或）四肢肌张力明显增高；

　　③呕吐；

　　④头痛；

　　⑤给予甘露醇1g/kg静脉注射4h后，血压明显下降，症状、体征随之好转。

　　在临床工作中此诊断标准具有一定参考价值。

　　3.脑疝的临床诊断

　　（1）小脑幕切迹疝：在颅高压临床表现的基础上，出现双侧瞳孔大小不等，和（或）呼吸节律不整的一系列中枢性呼吸衰竭的表现。

　　（2）枕骨大孔疝：在颅高压临床表现的基础上，先有或无小脑幕切迹疝的表现，瞳孔先缩小后散大，眼球固定，中枢性呼吸衰竭发展迅速，短期内呼吸骤停。

　　4.实验室和辅助检查

　　结合实验室和辅助检查结果做出诊断。

　　鉴别：

　　与引起脑水肿的各种病因相鉴别，主要依靠病史，临床表现和实验室、辅助检查进行鉴别诊断。

　　小儿脑水肿与颅内高压综合征并发症：

　　1.小脑幕切迹疝

　　为颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内，并压迫中脑。可为单侧或双侧。位于中脑的动眼神经核受压引起瞳孔忽小忽大，两侧大小不等，对光反射减弱或消失。动眼神经还支配部分眼肌，受损后可见一侧或两侧眼睑下垂、斜视或凝视等。中脑的呼吸中枢受压，则出现双吸气、叹息样或抽泣样呼吸、下颌运动及呼吸暂停等中枢性呼吸节律紊乱。小脑幕裂隙处硬脑膜受牵扯，能引起显着的颈强直。1侧或2侧中脑及大脑脚锥体束受压时，出现单侧（脑疝对侧）或双侧的锥体束征及（或）肢体瘫痪。

　　2.枕骨大孔疝

　　为后颅凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔所致。急性弥漫性脑水肿所引起的脑疝，多先有小脑幕切迹疝，而后出现枕骨大孔疝；有时脑水肿迅速加重，临床未能观察到前者的表现，而以枕骨大孔疝为主。患儿昏迷迅速加深，双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定，常因中枢性呼吸衰竭而呼吸骤停。幕上占位性病变所致枕骨大孔疝多发生在小脑幕切迹疝之后，但幕下占位性病变易直接造成枕骨大孔疝而不并发小脑幕切迹疝。

　　3.脑死亡

　　颅内压升高到颅内平均动脉压水平时，可出现脑血流阻断状态，称为“脑填塞”。此时脑循环停止，若短时间内得不到纠正，脑细胞则发生不可逆损害，常伴发临床脑死亡。

　　小儿脑水肿与颅内高压综合征治疗：

　　西医治疗

　　治疗小儿颅高压应采取综合性措施，必须严密守护，密切观察病情变化，在积极治疗原发病的同时，及时而合理地控制脑水肿，以预防脑疝形成。因小儿颅高压最常见的原因为脑水肿，故主要针对脑水肿进行治疗。

　　1.一般治疗与护理

　　患儿须安静卧床休息，必要时可使用镇静剂，避免躁动、咳嗽及痰堵以防颅压突然增高。卧床时头肩抬高20°～30°，以利于颅内血液回流；当有脑疝前驱症状时，则以平卧位为宜；也有人认为患儿侧卧位可避免呼吸道梗阻。做检查或治疗时不可使患儿猛力转头、翻身或按压其腹部及肝脏。同时，积极纠正缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒。还应使患儿保持正常血压与体温。对昏迷患儿应注意眼、耳、口、鼻及皮肤护理，防止暴露性角膜炎、中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎及褥疮。国外主张插管病人大吸痰时，为避免刺激性咳嗽导致颅压增高，可加用短效麻醉剂，如硫喷妥钠每次5mg/kg，也可用吗啡。