小儿脑水肿与颅内高压综合征(5)

　　2.病因治疗

　　祛除病因，制止病变发展是治疗本病的根本措施。如抗感染，纠正休克与缺氧，改善通气状况，防治二氧化碳潴留，清除颅内占位性病变等。

　　3.药物治疗

　　治疗小儿急性脑水肿的一线药物目前公认为甘露醇、地塞米松和呋塞米（速尿）。

　　（1）高渗脱水剂

　　①甘露醇：20%甘露醇溶液分子量182，其渗透压为正常血浆的3.66倍。性质稳定，基本上不进入细胞内，无明显“反跳”作用，不参与机体的代谢，绝大部分保持原有结构从尿中排出，不被肾小管回吸收，故有渗透利尿作用。甘露醇尚有扩张肾血管、增加肾血流、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌的作用。一般用量为每次0.5～1.0/kg，4～8小时1次，静脉注射后10min即可发挥明显的脱水作用，30min达高峰，作用维持3～6h，可降低颅内压 40%～60%。严重的颅高压或脑疝时，每次剂量1.5～2.0g/kg，2～4小时 1次。

　　甘露醇无明确禁忌证，但心功能减退的患儿应慎用，因用药后血容量突然增加，有引发心力衰竭的可能。久用或剂量过大可导致水电解质紊乱。当渗透压过高时，毛细血管内皮细胞间的紧密连接处可发生渗透性崩溃而造成血管源性脑水肿，并损害肾脏功能，故血浆渗透浓度如超过340mmol/L，应改用甘油。有明显的活动性颅内出血时，最好不用，以免因颅内压急剧下降而加重出血。

　　②25%或50%山梨醇溶液：山梨醇是甘露醇的同分异构体，作用原理和用量与甘露醇相似，价格较低廉。因其一部分在体内转化为果糖作为能源被消耗而失去高渗脱水作用，故使用与甘露醇同量的山梨醇时，其降低颅内压的效果较差，现已很少应用，多用于预防反跳。用量为 2～3g/kg，4～6小时1次。

　　③10%甘油溶液：分子量92，其分布和消除速率较甘露醇快，分布容积与甘露醇相似。实验与临床研究证实甘油降颅压的即刻作用较甘露醇快且短，但无近期和远期的颅内压反跳现象。甘油静脉注射有发生溶血或急性肾功能衰竭的可能，故临床应用不如甘露醇广泛。口服甘油降颅压速度与静脉注射甘露醇大致相同，而作用持续时间为甘露醇的2倍。故有人主张静脉注射甘露醇与口服甘油联合治疗重症颅高压，每4小时静脉注射 1次，用药后15～30min开始利尿，30min时作用最强，维持作用约24h。颅高压控制后，可改用相同剂量口服（服后60～80min利尿作用最强）。

　　④其他高渗液：3%氯化钠溶液作用短暂，易导致水钠潴留与反跳，仅用于低钠血症和水中毒。高血糖可加重酸中毒与脑水肿，故目前不主张用50%葡萄糖降颅压。

　　⑤注意：应用高渗脱水剂时，每次静脉注射时间为15～30min，否则不能形成血内高渗状态，达不到脱水目的。心肌炎及心力衰竭患儿，使用脱水剂应慎重，必须用时，一般先给利尿剂，待尿量增加、血容量适当减少后再用，且给药速度应缓慢，于30～60min静脉滴入为宜。婴幼儿心肾代偿功能差，剂量宜偏小，注射速度应稍减慢，新生儿可在60～90min内给予。用药间隔根据颅高压的轻重和进展速度而定，疗程不可太长，以免引起水电解质平衡紊乱，也不可骤然停用，一般经过减量和延长用药间隔而渐停药。

　　（2）利尿药

　　①呋塞米（速尿）和依他尼酸（利尿酸钠）：为高效利尿药，通过利尿，使全身脱水，达到间接使脑组织脱水的目的；同时有减轻心脏负荷，抑制脑脊液生成的作用，与甘露醇合用可增加疗效，并减少各自的用量。有研究发现呋塞米和甘露醇联合应用时，可使甘露醇的平均有效时间由（141.7±12.1）min增至（204.4±12.8）min，降颅压幅度由37.5% 增至48%。两药合用疗效增强的机制尚不清楚，推测可能与呋塞米抑制Na 向细胞内转移；减少脑脊液的生成有关，此作用多发生在用药1h后，从而延长了甘露醇的作用时间，配伍应用的顺序是先用甘露醇后用呋塞米。但对心功能不全者，则以先用呋塞米后用甘露醇为宜。静脉注射每次0.5～1.0mg/kg（用20ml的液体稀释），15～25min后开始利尿，2h作用最强，持续 6～8h。

　　呋塞米（速尿）和人血白蛋白合用也有较好的降颅压效果，因人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压，吸收组织液进入血管内，纠正呋塞米（速尿）导致的血容量不足，形成了正常血容量脱水。人血白蛋白每次用量为0.4/kg，1～2次/d静脉注射。

　　②乙酰唑胺（醋氮酰胺）：通过抑制脉络丛碳酸酐酶的作用，可减少50%的脑脊液生成，还有利尿作用，但用药后24～48h才开始生效。

　　在应用高渗脱水剂和（或）利尿药时，患儿的尿量大增，加上原发疾病与颅内高压征所导致的发热、呕吐、饥饿和腹泻引起的液体丢失和消耗，千篇一律地限制液体入量是不合理的，要根据具体情况适当地补充液体和电解质，以使患儿保持轻度脱水状态为宜。要注意防止水分、电解质平衡紊乱、使血压稳定在正常范围内。对有脑疝、呼吸衰竭、心或肾功能不全或年龄幼小的患儿，应“快脱慢补”；并发休克、血压下降、或有明显脱水征者应“快补慢脱”；对兼有明显颅内高压症及休克者应“快补快脱”或“稳补稳脱”。