小儿HIV防治常规路线(3)

　　治疗

　　抗逆转录病毒药物的使用剂量以及最重要的副作用列于表265-17中。新的抗逆转病毒药物，免疫调节剂和疫苗均在评价中。由于专家们对诊断和治疗的总体看法和知识变化很快，因此及时请教HIV感染的护理专家很重要。

　　抗逆转病毒治疗的开始是取决于病毒学，免疫学和临床标准，其详情列于表265-12和表265-13中。对无症状成人的观察结果表明，治疗能降低血浆中病毒的浓度，延缓CD4细胞的计数下降，因此对无症状的小儿应竭力主张治疗。对所有具有临床症状的小儿（分类属A，B，C类）以及对小于12个月的受感染小儿无论其免疫分型或临床表现均应给予治疗，治疗时应对其临床及实验室指标进行监测，以明了药物毒性和治疗是否失败。

　　联合疗法，核苷酸逆转录酶抑制剂ZDV加上ddl或者ZDV合并3TC比单用ddl为优，特别是对3岁以下的小儿更是如此。单用ZDV似乎不如单用ddl或ZDV加ddl。其他核苷酸逆转录酶抑制剂的联合应用（如，ddl和d4T，或3TC和d4T）也很有用，但可比性资料很少。在成年人中，三联疗法（即ZDV，3TC和一种蛋白酶抑制剂，如NEL，RIT，IND，SAQ），或ZDV，3TC和非核苷酸酶类逆转录酶抑制剂如NVP或DLV）能持久和显著地使血浆病毒减少。

　　虽然儿科方面的资料较少，但是含有蛋白酶抑制剂的二联或三联疗法似乎比两种核苷酸逆转录酶抑制剂同时使用，在病毒学，免疫学等方面效果要更好一些。因此对儿童主张如同成人那样采用包括蛋白酶抑制剂和两种核苷酸逆转录酶抑制剂类药物治疗。由于两种核苷酸逆转录酶抑制剂合用在临床上仍然有不少益处，因此对3岁以上轻症的患儿以及不能耐受或拒用蛋白酶抑制剂的患者可采用两种核苷酸逆转录酶抑制剂和另一种非核苷酸逆转录酶抑制剂同时使用。单一种药物（除了ZDV对受HIV暴露的小儿作为一种化学预防药物以外）一般并不推荐。儿科中使用抗逆转录病毒药物还要考虑药物的有效性，可口性，药物的相互作用，婴儿，幼儿和青春期少年药代动力学的差异，小儿的依从性问题（他可能会按照其他人的指令服药），青少年的依从性（他可能会否认或惧怕其已受感染，怀疑医学诊断和缺乏家庭的支持）。当药物不能耐受或治疗效果不显著而要改变治疗方案时，应及时向医学专家请教。

　　对于伴有体液免疫缺陷的小儿（血清IgG浓度低下，伴有反复严重的细菌感染，或者对疫苗接种后血清学反应很差）在抗病毒药物的同时应合并静脉注射免疫球蛋白，每4周静脉注射400mg/kg。对于支气管扩张的患儿除了采用大环类抗生素和积极的呼吸治疗以外同时每4周合并静脉注射免疫球蛋白600mg/kg可能是有益的。对与HIV有关的血小板减少症应每日静脉注射500~1000mg/kg免疫球蛋白3~5天。

　　对儿童PCP的治疗应选用口服或胃肠道外给予TMP-SMX（给药途径应根据疾病严重程度而定）；胃肠道外给予戊烷咪也可考虑。其他药物如阿托夸酮，曲美沙特（trimetrexate）和亚叶酸（leucovorin），叠氮胸苷和甲氧苄氨嘧啶以及氯林霉素和伯氨喹啉的合用在儿童中尚缺少经验。如同在成人中的应用，肾上腺皮质激素对儿童中至重度PCP可能也是一种有效的辅助治疗。