小儿原发性肾病综合征解析与治疗(2)

2016-05-10 |

　　3.病理生理

　　（1）大量蛋白尿：为最根本的病理生理改变，也是导致本征其他三大特点的根本原因。由于肾小球滤过膜受免疫或其他病因的损伤，电荷屏障和（或）分子筛的屏障作用减弱，血浆蛋白大量漏入尿中。近年还注意到其他蛋白成分的丢失，及其造成的相应后果，如

　　①各种微量元素的载体蛋白，如转铁蛋白丢失致小细胞低色素性贫血，锌结合蛋白丢失致体内锌不足。

　　②多种激素的结合蛋白，如25-羟骨化醇结合蛋白由尿中丢失致钙代谢紊乱。甲状腺素结合蛋白丢失导致T3、T4下降。

　　③免疫球蛋白IgG、IgA及B因子、补体成分的丢失致抗感染力下降。

　　④凝血酶Ⅲ、Ⅹ、Ⅺ因子及前列腺素结合蛋白丢失导致高凝及血栓形成。

　　此外肾小球上皮细胞及近端小管上皮细胞可胞饮白蛋白并对其进行降解，如果蛋白过载可导致肾小球上皮细胞及小管上皮细胞功能受损，这可能与疾病进展及治疗反应减低有关。

　　（2）低白蛋白血症：大量血浆白蛋白自尿中丢失是低白蛋白血症的主要原因，蛋白质分解的增加为次要原因。低白蛋白血症是病理生理改变中的关键环节。对机体内环境（尤其是渗透压和血容量）的稳定及多种物质代谢可产生多方面的影响。当血白蛋白低于25g/L时可出现水肿，同时因血容量减少，在并发大量体液丢失时极易诱发低血容量性休克。此外低白蛋白血症还可影响脂类代谢。

　　（3）高胆固醇血症：可能由于低蛋白血症致肝脏代偿性白蛋白合成增加，有些脂蛋白与白蛋白经共同合成途径而合成增加，再加上脂蛋白脂酶活力下降等因素而出现高脂血症。一般血浆白蛋白<30g/L，即出现血胆固醇增高，如白蛋白进一步降低，则三酰甘油也增高。

　　（4）水肿：肾病综合征时水肿机制尚未完全阐明，可能机制

　　①由于血浆白蛋白下降，血浆胶体渗透压降低，血浆中水分由血管内转入组织间隙直接形成水肿。

　　②水分外渗致血容量下降，通过容量和压力感受器使体内神经体液因子发生变化（如抗利尿激素、醛固酮、利钠因子等），引起水钠潴留而导致全身水肿。

　　③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端小管重吸收钠增多，加重水钠潴留。

　　④其他肾内原因导致肾近曲小管回吸收钠增多。

　　因此原发性肾病综合征的水肿可能是上述诸多因素共同作用的结果，而且在不同的病人，不同病期也可能有所不同。

　　小儿原发性肾病综合征症状：

　　诊断肾病综合征主要根据临床表现，凡有大量蛋白尿（24h尿蛋白定量>0.1g/kg，或>3.5g/kg）、高度水肿、高胆固醇血症（>5.7mmol/L,<220mg%）、低白蛋白血症（<30g/L,<3Gg%）均可诊为肾病综合征。

　　典型病例血清蛋白电泳多提示α2↑↑，而γ↓。部分病儿可有低补体血症，镜下或肉眼血尿、氮质血症或高血压，学龄前儿童>1610.6kPa（120/80mmHg），学龄>17.3/12kPa（130/90mmHg），属肾炎性肾病。对激素耐药（足量激素8周无效或有部分效应）、频繁复发或反复（关年≥2次，1年≥3次者）及激素依赖的肾病，称为难治性肾病。难治性肾病是肾活检指征之一，可明确其病理分型、肾脏病变严重程度以指导治疗。有高凝状态的患儿凝血酶原时间缩短，血浆纤维蛋白原水平升高，血小板计数高于正常。激素治疗过程中，如实然出现腰痛伴血尿、血压升高、水肿加重或肾功恶化，提示肾静脉血栓形成。此外，对原发病的分析有助治疗。其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件。

　　发病年龄和性别，以学龄前为发病高峰。单纯性发病年龄偏小，紧腅性偏长。男比妇女多，男：女约为1.5～3.7∶1。

　　水肿是最常见的临床表现。常最早为家长所发现。始自眼睑、颜面，渐及四肢全身。水肿为可凹性，尚可出现浆膜腔积液如胸水、腹水，男孩常有显著阴囊水肿。体重可增30%～50%。严重水肿患儿于大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或紫纹。水肿严重程度通常与预后无关。水肿的同时常有尿量减少。

　　除水肿外，患儿可因长期蛋白质丢失出现蛋白质营养不良，表现为面色苍白、皮肤干燥、毛发干枯萎黄、指趾甲出现白色横纹、耳壳及鼻软骨薄弱。患儿精神萎靡、倦怠无力、食欲减退，有时腹泻，可能与肠粘膜水肿和或伴感染有关。病期久或反复发作作者发育落后。肾炎性患儿可有血压增高和血尿。

　　小儿原发性肾病综合征诊断：

　　1.肾病综合征的诊断标准

　　（1）大量蛋白尿：尿蛋白～持续2周以上，24h尿蛋白定量大于0.1g/kg。

　　（2）低蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L。

　　（3）高胆固醇血症：胆固醇大于5.7mmol/L（220mg/dl）。

　　（4）水肿：水肿可轻可重，大量蛋白尿及低蛋白血症为必备条件。

　　2.肾炎性肾病综合征的诊断标准

　　在具有肾病综合征的四大特征基础上，具有下列四项之一或多项者可诊断为肾炎性肾病综合征。

　　（1）血尿：尿红细胞超过10个/Hp（指分散在2周内进行的3次以上离心检查）。