尿道狭窄概述及详细治疗方法(6)
三、开放性尿道成形术
与腔内手术相比，开放性后尿道成形术复发率低。开放性尿道成形术包括端一端吻合和替代成形术。前者根据手术途径不同，分为经会阴、经腹一会阴/耻骨吻合术，是公认的开放性手术中效果最好的。
经会阴端一端吻合适用于球部尿道狭窄或闭锁<2～3cm经尿道扩张失败或效果不满意前尿道健康的病例，可切除狭窄部行尿道端端吻合术。手术取截石位，会阴部弧形切口。在尿道海绵体与**海绵体之间锐性分开，勿损伤各自的包膜，使尿道狭窄段及其上下正常部分约2cm从**海绵体上游离出来，经尿道外口插入一尿道探于，其尖端受阻部位即为尿道狭窄的远端，切除瘢痕狭窄段尿道，断端用2.0或3-0肠线间断吻合，留置尿管10～14天。成功的关键是彻底切除破损的组织及尿道周围瘢痕。充分游离尿道海绵体，达到粘膜对粘膜无张力吻合。严格经会阴正中切开，前列腺两侧不做过多分离。以保留勃起组织的神经血供，不致影响性功能。**悬垂部的狭窄不宜切除吻合，以免引起腹侧的痛性勃起。
经腹一会阴吻合术适用于狭窄、闭锁<3 cm，膜部以上高位狭窄、骨盆骨折严重移位，伴膀胱底部/直肠瘘和膀胱颈部撕裂假道等复杂性后尿道狭窄或需同时处理膀胱内病变者。术前造影发现内括约肌无功能者应用该方法行膀胱颈部修复。手术经会阴的步骤与球部尿道吻合术相同，若有耻骨上膀胱造口，可经瘘口插入一粗尿道探子，探子尖端顶于狭窄段的近端，将狭窄段向会阴切口内顶出，若未作膀胱造口，则应作耻骨上膀胱切开，借助于探子的引导。围绕探子切开尿**膈，充分游离尿道狭窄的瘢痕段，切除瘢痕，2—0 肠线吻合，留置尿管3周，术中注意避免直肠的损伤，后尿道狭窄合并假道时，必须注意避免将尿道与假道吻合。后尿道狭窄病人造影显示狭窄段较长，正常尿道长度不足，既往多次手术失败者，可行经耻骨的尿道成形术。1962年Pieroe首次用此途径于后尿道手术，包括膜部尿道的成形术，1963年 waterhouse系统介绍了用此途径施行尿道手术，故又称Waterhouse成形术，手术时先游离尿道球部至尿**膈，于狭窄部远侧切断尿道。再作下腹部正中切口，下缘抵**根部，延伸成人字形，显露耻骨联合，切断**悬韧带，结扎及切断**背深静脉，游离耻骨联合，用线锯将耻骨距中线2cm处锯断，移去切除的耻骨，用金属探子从膀胱探人后尿道，仔细游离并切除瘢痕狭窄段，3-0肠线吻合，置尿管2周。此法具有显露良好，能在直视下操作的优点，术后对负重亦无多大影响，但其手术操作复杂、创伤大，术后并发症多，术中有损伤前列腺静脉丛及痔下静脉从引起大出血的危险，若外伤时或修补手术时内括约肌受损，也可弓I起尿失禁，有的术后发生阳痿，故应严格掌握适应证，不宜作为一种常规的后尿道吻合方法。
