先天性动静脉瘘解析与治疗(3)
（2）内脏器官CAVF：肺脏先天性动静脉瘘从肺循环或体循环动脉中获得血供。源自肺循环系统的先天性动静脉瘘，仅10%有症状，患者常在30或40岁前即可得到诊断，女性患者是男性的2倍，约60%合并皮肤、黏膜毛细血管瘤（Rendu-Osler-Weber综合征）。这些病例中约60%位于胸膜脏层下方和肺下叶，心脏血液由右向左分流，但典型病变并不导致全身血流动力学的改变。临床表现有劳累后呼吸困难、易疲劳等。20%的病例中有脑脓肿、脑血管意外、咯血、血胸等并发症，体检常发现发绀和杵状指，同时合并肺部连续性血管杂音，吸气时增强。胸片检查常有单一、局限的非钙化病灶（占75%），位于肺下叶内侧1/3处，不伴有心脏扩大。从体循环获得血供的肺动静脉瘘常见，主要从肱动脉、乳内动脉、肋间动脉或直接从主动脉获得，往往引起心脏血液从左向右分流，常有明显的血流动力学变化，导致心脏扩大和左心室肥厚。
（3）其他内脏器官CAVF：肾脏病变患者50%有血尿和高血压，体检常发现腹部血管杂音；肠系膜或腹腔循环的动静脉瘘可有高血压、腹水或胃肠道出血；肝内动静脉瘘罕见，可有肝大、黄疸和暴发性心力衰竭。
先天性动静脉瘘诊断：
根据病史和体检，诊断一般并不困难。由于先天性动静脉瘘都伴有静脉曲张，因此，在儿童或青少年当发现静脉曲张而无明显原因时，尤其是单侧或不常见部位，应首先考虑先天性动静脉瘘的可能。如同时有肢体增长、增粗，局部组织肿胀，伴有海绵状血管瘤，有搏动及震颤，可闻及血管杂音等，则更有助于诊断。
鉴别：
对于本病的鉴别诊断比较麻烦，因为发生在不同部位的动静脉瘘需与该部位的一些特有的疾病进行鉴别，无法在这里一一列出，现在着重就下肢静脉的一些疾病（单纯性大隐静脉曲张、深静脉血栓形成后综合征）与先天性动静脉瘘的鉴别作一个介绍，因为先天性血管疾病在临床表现上与先天性动静脉瘘有诸多相似之处，容易混淆。
1.病因学鉴别
按血流动力学变化，可将下肢静脉疾病分为两大类型
（1）血液倒流性病变：均由瓣膜本身的病变引起。主要包括原发性深静脉瓣膜功能不全、单纯性大隐静脉曲张、深静脉血栓形成后完全再通型（管道再通，但瓣膜已破坏）、先天性深静脉无瓣症等。约占下肢静脉病的70%。
（2）回流障碍性病变：主要为深静脉血栓形成后完全闭塞和部分再通型；少数为先天性静脉畸形骨肥大综合征、小腿深静脉缺如、左髂总静脉受压综合征等。约占下肢静脉病的30%。
下肢静脉曲张大多发生在大隐静脉。其最主要的原因为静脉壁或瓣膜的软弱，使静脉壁易于扩张，近端静脉瓣产生闭锁不全，致血液倒流，血液倒流又逐渐破坏了远端瓣膜，终于产生了静脉曲张。下肢静脉曲张多见于持久站立的劳动者，有时可见于妊娠妇女或患有盆腔肿瘤等造成腹内压增高的病人。而先天性动静脉瘘是由于胚胎期发育异常所致。病因目前已基本明确。在早期胚胎卵黄囊壁及体蒂的胚外中胚层里，部分细胞聚集成大小不等的细胞群，称为血岛。血岛逐渐延伸相互连接形成原始毛细血管丛，随着胚胎的发育成熟逐渐演变为毛细血管状血管，并最终形成可识别的动脉和静脉。
2.病理学鉴别
静脉曲张的病理变化主要发生在静脉壁中层。由于血液停滞，静脉压力增加，早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，均为结缔组织所代替，部分静脉壁因扩张而变薄，有的地方又因结缔组织增生而变厚，形成不均匀的结节状。同时，瓣膜萎缩硬化，功能丧失。静脉曲张后，下肢血液回流变慢和倒流，造成下肢淤血，血液含氧量降低，毛细血管壁通透性增加，液体、蛋白质、红细胞和代谢产物的渗出，引起纤维增生和色素沉着。局部组织因缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、淋巴管炎和溃疡等。下肢深静脉血栓形成后，在血栓从机化到完全再通的进程内，有下列几个特点
（1）血栓使回流障碍，再通后又因瓣膜损坏造成血液倒流，都同样使患肢静脉系统处于淤血和高压状态。
（2）回流障碍和倒流常同时存在，但有主次之分。
（3）深静脉淤血后，大隐静脉将代偿性扩张，一般并不严重，待隐-股静脉瓣破坏后，即有显着曲张。
（4）营养障碍性病变均发生于压力最高的足靴区，这多是交通静脉再通后，瓣膜损坏的结果。先天性动静脉瘘中动脉与静脉间的通道细小且数量较多，单瘘口者罕见。一般难以确定瘘口部位。先天性动静脉瘘属良性病变，却具有恶性肿瘤的生物学行为，病变部分不断发展、蔓延，常广泛侵犯邻近组织和器官，如肌肉、骨骼、神经等，直至蔓延到整个机体及躯干。晚期可引起全身性血液循环紊乱，如心衰等。
3.临床表现
下肢静脉疾病中，无论血液倒流性病变，还是回流障碍性病变，主要的临床表现均包括：浅静脉曲张、肿胀、胀痛和小腿下段营养障碍性病变，包括皮炎、湿疹、色素沉着和溃疡形成等。
先天性血管畸形可与静脉疾病存在相似表现，但同时也具有明显的特点，通过详细的病史追问和查体，均会获得对诊断有力的证据。先天性动静脉瘘最常见于下肢，尤其是踝部。婴幼儿时期常处于隐伏或低度活动期，无明显症状，至学龄期及青春期受内分泌增加、活动量加大以及外伤等因素影响，促使动静脉瘘迅速增大，逐渐显出临床症状
