小儿烧伤解析及治疗与预防(3)
3、液体复苏治疗
小儿烧伤后由于恐惧，疼痛刺激，可能出现休克症状，一般持续时间不长，对患儿影响不大，多不需特殊处理；大面积烧伤由于热力的直接效应，在各种化学递质和损伤因子的参与下，使患儿毛细血管通透性增加，含电解质及部分蛋白质的类血浆液体迅速大量渗出到创面和组织间隙，烧伤面积仅10%的小儿就可以因血容量骤减而发生休克。随着血容量的减少，血液浓缩，组织灌注不良，血流动力学改变，心排出量下降，大面积烧伤的患儿多在伤后4～6h发生低血容量休克，临床表现为口渴、烦躁、面色苍白、四肢冷、末梢毛细血管充盈迟缓、脉细弱、心率快、血压降低、少尿或无尿，重者可发展为呼吸循环衰竭，及早进行输液、供氧、镇静止痛、保暖等综合治疗是防治休克的基本措施。
补液方法：因治疗烧伤的条件和经验的不同，目前存在多种防治烧伤休克的补液治疗“公式”，任何一个“公式”都只能是一般规律的体现，而诸多患儿的个体因素很难体现在一个公式内，补液公式只是治疗时的基本框架，必须密切观察患儿对复苏的反应，各项休克恢复指标的变化，结合患儿实际情况，调整补液的质量，补液速度，才能成功。
北京儿童医院采用的补液方法：烧伤后第1个24h每1% 烧伤面积每公斤体重输入晶胶体溶液各1ml，在伤后8h内应输入液体总量的1/2，其余1/2在伤后16h输入；第2个24h输入晶胶体液量为第1个 24h的1/2，胶体溶液可用血浆、人血白蛋白、低分子右旋糖酐。晶体溶液可用生理盐水、乳酸钠林格氏液、生理盐水与1/6g分子乳酸钠溶液2∶1混合液。
已出现休克症状的患儿静脉快速（1～2h）输入2∶1溶液20～30ml/kg，大面积深度烧伤患儿输入的胶体液中1/2～1/3 可用新鲜全血补充，烧伤面积大于50%者依患儿尿量、血压、末梢循环状况及各项检验指标适当增加输液量，烧伤后1～2天多不宜进食，以防止腹胀、呕吐及腹泻，每天可补充代谢所需液体60～100ml/kg，可用10%葡萄糖与生理盐水4∶1混合液补充，以后仍不能进食者可按热卡需要计算补液量。由于受损伤细胞释放出钾离子和肾功能的下降，伤后48h不宜补充钾离子。液体复苏治疗的同时即出现组织缺血性再灌注对细胞的损伤，可给予大量维生素C、E，中药复方丹参等抗氧化剂以减轻自由基对组织的损伤，利于休克恢复，可用抗酸及黏膜保护剂如西咪替丁（甲氰咪胍）、氢氧化铝等以减少胃肠道应激性溃疡的发生。
补液治疗注意事项：首选周围小静脉穿刺插管建立可靠的输液通道，严格无菌操作，预防导管感染。补液顺序的安排以快速补充血容量，纠正血中电解质和酸碱失衡为目的，根据尿量[应维持在1ml/（kg·h）]及各项化验指标调整输液速度，输入大量10%葡萄糖时应监测血糖变化，防止发生高血糖症。患儿有血红蛋白和肌红蛋白尿时，应适量增加尿量[2～2.5ml/（kg·h）]碱化尿液，以保护肾脏功能。精神状态良好，尿量正常，生命体征平稳，血清电解质及酸碱平衡得到纠正，血细胞比容，血气分析均在正常范围，表示液体复苏治疗成功。
4、创面处理
小儿烧伤创面的处理，基本与成人相同，但应注意以下几点
（1）小儿皮肤娇嫩且薄，附件少，创面一经感染很容易加深。但小儿生长能力旺盛，只要处理恰当，有效地防治感染，创面愈合速度比成人快。例如小儿深Ⅱ度创面如无感染，一般2周内可基本愈合，在成人则需3周左右。
（2）小儿体温受环境影响，在气温较高时，包扎面积太大，易发生高热，甚至抽搐。故应多采用暴露疗法。但小儿多不合作。当烧伤面积较小时，尤其在四肢，采用包扎疗法，可便于护理和保护创面。对采用暴露治疗者，应适当约束固定。
（3）小儿皮肤薄，自体皮供皮的厚度不超过0.3mm。在切取自体皮时，应尽可能薄些。植皮区要妥善固定，给予约束，以保证植皮的良好固定和生长。
（4）创面用药时应注意
①由于小儿体表面积与体重的比例相对地较成人为大，药物浓度不宜过高，使用面积不宜过广，以免引起药物吸收过多中毒
。②由于小儿皮肤娇嫩，应妥为保护，尤其是使用浓度较高或刺激性较大的药物时，以免药物刺激正常皮肤引起皮炎、湿疹或糜烂，甚至引起脓皮症，增加创面处理的困难。
（5）创面在愈合过程中，皮肤瘙痒明显。在此期间，应注意对患儿采取制动措施，并设计保护刚刚愈合的创面，防止被患儿抓破，造成感染或遗留疤痕。
（6）颜面、手及其它功能部位深度烧伤创面，应在休克期顺利度过以后，病情稳定的状态下，尽可能采取早期切痂植皮术。大面积Ⅲ度烧伤的小儿，更应早期切痂植皮。在手术过程中，必须注意呼吸循环功能的稳定，尽可能防止出血过多，缩短手术时间，保证输液与输血。
（7）小儿皮炎薄嫩，对疼痛刺激耐受性差，清创时要轻柔，有耐心，把创面刺激降低到最低限度。
5、感染的防治
由于小儿解剖生理特点，烧伤时环境条件以及保护创面意识差等因素，使烧伤创面极易受到污染，烧伤后预防性抗生素的应用尚有不同的意见，但小儿烧伤预防性用药，对减少和控制广泛存在的金葡菌、大肠埃希杆菌、溶血性链球菌感染和减少创面脓毒症的发生具有一定意义，注射破伤风类毒素或抗毒素血清预防破伤风，创面应定时做细菌培养及药敏试验，以便选择针对性更强的有效抗生素。创面感染并发创面脓毒症常表现为：精神改变、烦躁、萎靡、嗜睡或出现意识障碍、体温持续高热、或忽高忽低、寒战、偶有抽搐，心率常在150次/min以上，消化道功能紊乱，无食欲、呕吐、腹泻、腹胀、白细胞升高、核左移、有中毒颗粒、血小板计数减少、血培养多阴性，创面分泌物增多、有异味、肉芽组织陈旧、愈合缓慢。
