先天性二尖瓣畸形解析及治疗与预防

　　先天性二尖瓣畸形简介：

　　先天性二尖瓣畸形可引致二尖瓣狭窄及/或关闭不全。Fisher于1902年即报道2例先天性二尖瓣畸形，60年代以后报道的病例日益增多。先天性二尖瓣畸形常与房室管畸形、大动脉错位、单心室、心房间隔缺损、心室间隔缺损、左心室流出道或主动脉出口狭窄、主动脉缩窄、法乐四联症等多种先天性心脏血管疾病合并存在。 单独先天性二尖瓣畸形很少见，在先天性心脏血管疾病的尸检材料中仅占0.6％。在临床病例中占0.21～0.42％。二尖瓣由瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌和左心房壁等结构组成，任何一个或数个组成结构发育异常均可产生先天性二尖瓣畸形。大多数病例多种组成结构均发育异常，致左侧房室血流通道多处发生狭窄。

　　部位：胸部

　　科室：心血管内科、心胸外科、小儿科、外科

　　症状：第一心音亢进、发育性畸形、收缩早期喀喇音、第一心音亢进、发育性畸形、收缩早期喀喇音、异位性心动过速、一过性心尖部收缩期杂音、心脏肥大、心房内形成混合血、频发房性早搏

　　检查项目：经食管超声心动图（TEE）、M型超声心动图（ME）、心血管造影、经食管超声心动图（TEE）、M型超声心动图（ME）、心血管造影、心电图、胸部平片、多普勒超声心动图、二维超声心动图

　　相关疾病：二尖瓣闭锁不全、小儿手-心畸形综合征、风湿性二尖瓣狭窄、风湿性二尖瓣关闭不全

　　先天性二尖瓣畸形原因：

　　先天性二尖瓣狭窄是一种罕见的先天性疾病，病因尚不明确，目前主要认为是在胚胎发育的过程中发生异常而导致发育不全。从病因病理方面来考虑，本病可以分为下面几种类型

　　（1）若发育不良的二尖瓣通过短的腱索附着到单组左室后中乳头肌上，且超声表现为二尖瓣回声增强、活动受限，同时可显示左室单组后中乳头肌（图1）、短的腱索附着和二尖开放受限，胸骨旁短轴、心尖观和M型超声也可见二尖瓣开放受限。则称为降落伞二尖瓣畸形

　　（2）双孔二尖瓣畸形 超声表现为左房室瓣倍增，显示为两个分开的瓣口，胸骨旁短轴观显示最理想，心尖观也能显示两个分开的瓣口和各自的瓣下支持结构，瓣下腱索和乳头肌发育异常。双孔二尖瓣畸形合并不同程度二尖瓣关闭不全。

　　（3）两组乳头肌不对称的先天性二尖瓣畸形两组乳头肌的先天性二尖瓣狭窄超声表现为二尖瓣回声增强，开放受限，前外侧乳头肌为优势乳头肌，后中乳头肌较小。

　　（4）两组乳头肌旋转的先天性二尖瓣畸形超声显示患者左室两组乳头肌明显旋转，变为内前和外后排列，二尖瓣口的方向也随之旋转。

　　（5）三组乳头肌的先天性二尖瓣畸形患者左房室瓣与右房室瓣存在正常的偏移关系，但超声显示左室三组乳头肌、三个联合部位和三个瓣叶。

　　先天性二尖瓣畸形症状：

　　一、症状

　　先天性二尖瓣畸形的临床表现与后天获得的二尖瓣病变相似，但呈现症状的时间早，且无风湿热病史，约30％的病人在出生后 1个月内，75％在出生后1年内呈现症状。常见的症状为气急、端坐呼吸、肺水肿和反复发作肺部感染。病情严重者由于并发肺循环高压，呈现充血性心力衰竭和紫绀。

　　体格检查：体格生长发育差，易倦乏。二尖瓣狭窄病例典型体征是心尖区舒张期滚筒样杂音，并可伴有震颤，第一心音亢进和开放拍击音，若瓣叶活动受限制则上述体征不明显。并发肺循环高压病例则肺动脉瓣区第2心音亢进分裂。肺部感染者可听到湿性罗音。二尖瓣关闭不全病例心尖区可见到、扪到有力的抬举性搏动，心尖区尚可听到全收缩期杂音传导到左腋部，常可听到第三心音。肺循环高压者肺动脉瓣区第二心音亢进分裂。

　　二、病理生理

　　二尖瓣狭窄常见的有下列异常

　　（1）瓣叶组织过多

　　（2）降落伞型狭窄

　　（3）乳头肌与交界融合，腱索消失

　　（4）漏斗状狭窄

　　（5）瓣上环

　　（6）腱索附着于单一乳头肌，瓣口被腱索分隔成多个小瓣口

　　1.二尖瓣瓣环发育不良，但无其它瓣膜异常。瓣环比正常小20～50％，产生不同程度的二尖瓣狭窄。

　　2.腱索缺失，两个增粗的乳头肌直接与瓣叶交界融合，瓣膜呈漏斗状，瓣叶活动受限制，位于乳头肌之间的瓣口高度狭窄。

　　3.所有腱索均附着于仅有的一个粗大乳头肌顶部，腱索间隙被逾量的瓣叶组织闭塞。二尖瓣呈降落伞状，此种畸形较常见。

　　4.两个乳头肌发育正常，但腱索间隙被异常的瓣叶组织所闭塞。有时多余的瓣叶组织形成拱桥，跨越前后瓣叶之间，使二尖瓣分隔成两个瓣口。

　　5.正常乳头肌缺失，被位于心室后壁许多细小的纤维或肌肉束所替代。前瓣叶腱索跨越瓣口附着于心室后壁的异常乳头肌样组织，瓣口被分隔成多个小的瓣口。

　　6.瓣上环，左心房壁下方靠近二尖瓣瓣环处出现环状纤维组织，窄边纤维环可不影响二尖瓣瓣口血流，瓣上纤维环宽即可遮盖一部分二尖瓣瓣口，产生二尖瓣狭窄。

　　1.瓣叶裂缺

　　前瓣叶裂缺最常见。裂缺游离缘常附着异常腱索，少数病例裂缺位于后瓣叶。有时二尖瓣有三处裂缺呈三个瓣叶，瓣叶交界扩大，引致关闭不全。

　　2.瓣叶部分发育不良或形成小孔

　　这种畸形较常见于后瓣叶。

　　3.瓣叶脱垂

　　前瓣叶过长过大，腱索缺失、腱索过长或乳头肌过长等均可引致心脏收缩时瓣叶（常见的是前瓣叶）游离缘脱入左心房，产生关闭不全。