穿透性心脏外伤的检查与治疗(7)
⑴手指按合订本裂口后,即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌,但不穿透心内膜层,手指稍向下移,显露裂口上端,助手立即结扎缝线,使裂口对合,恰好止血而不撕裂心肌为宜。如此逐步间断缝合,按压的手指逐渐移开,直至整个裂口关闭为止。
⑵手指按住裂口后,在裂口两侧用牵引缝线,将此牵引线交叉牵拉止血,再在直视下间断缝合裂口。而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎。
⑶心肌裂口较大时,用手指堵塞裂口暂止血。先在裂口周围做一荷包缝合。逐步退出手指,轻轻收拢缝线结扎,关闭和缩小裂口,然后轻按裂口表面止血。按上述方法在指尖外边缝合边后移,直至全部缝合为止。
裂口靠近冠状动脉时,可采用心包片或涤纶片衬垫作褥式缝合,将缝线针从冠状动脉下穿过心肌,缝合裂口,避免损伤冠状动脉。
⑷心肌裂口过大,难以直接缝合,可用心包或带蒂肌肉填补,再做褥式缝合;或阻断上下腔静脉回血60~90s,在心脏充盈血量减少时,速放置缝线,于再次阻断时结扎缝线。最妥善方法是立刻建立体外循环进行修补。在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺动脉插入静脉回流管,于降主动脉或股动脉插入动脉供血管。心肌裂口用涤纶织片修补缝合。
⑸冠状动脉的裂伤用6-0Prolene线直接修补。如因断裂而结扎后,远端血液供应受到障碍,心肌色泽变白,须采用大隐静脉或胸廓内动脉作主动脉冠状动脉旁路搭桥术。
⑹心脏后壁如疑有伤口,应广泛切开心包,以手撑轻轻翻起心脏,显示后壁,寻找裂口,给予修补。在缺氧、酸血症、低血容量状态下,移动心脏极易引起心律失常和心脏停搏,应特别注意。心房后壁伤口,由于技术原因,不易直接缝合,可以用堵塞止血法。
⑺心房的裂口,用无创伤血管钳钳夹后,再予以缝合。一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或连续缝合。
⑻如果打开心包时,发生心脏停跳,应立即心脏按摩,心腔内注射1∶1000肾上腺素2~3ml,同时将左肺向前牵开,显露降主动脉,并将降主动脉阻断,以利于冠状动脉和脑部的血液供应。尽快修补伤口,待心脏复跳有力时,逐渐将降主动脉阻断钳开放,注意勿损伤食管。