婴幼儿胃食管反流治疗前有哪些注意事项

　　(一)治疗

　　1.手术治疗

　　(1)适应证与禁忌证：小儿胃食管反流需行手术治疗的仅占全部患儿的5%～10%，故手术适应证需要慎重选择。下列情况为抗反流手术指征：①内科系统治疗无效或停药后很快复发者;②先天性膈疝引起反流者;③有严重的反流并发症，如食管炎合并出血、溃疡、狭窄等;④由反流引起的反复发作性肺感染、窒息等;⑤客观检查证实为病理性反流者(如动态pH监测);⑥碱性胃食管反流。

　　需要慎行抗反流手术的情况有：①内科治疗不充分：包括体位疗法，饮食调整及餐后和入睡前服用制酸剂等，若经过至少6周治疗，反流症状仍持续存在，可考虑行放射性核素检查胃排空情况，若胃排空障碍，可加用胃动力药，仍不能控制症状者，再考虑外科治疗。为有效治疗胃食管反流及其合并症，最好由消化儿科与儿外医师合作，制定全面的治疗方案。②新生儿期及小婴儿的胃食管反流：绝大多数发生于此期的胃食管反流为生理性，随年龄增加，逐渐缓解、自愈。少部分病理性胃食管反流通过内科治疗也能收到良好的效果，故选择手术疗法应十分慎重。③缺乏反流性疾患的客观证据：如对反复发作的上呼吸道感染、窒息、不能完全肯定由反流引起者，不应贸然手术治疗。否则会扩大手术指征，导致不良的治疗结果。

　　(2)手术原则：抗反流手术是通过胃底贲门部的解剖重建，恢复其正常的关闭能力，阻止反流发生，即能正常吞咽，又能在需要时发生呕吐。抗反流手术的基本原则是：①提高食管下括约肌静息压力：一般恢复到胃静息压力的2倍水平，以维持食管胃之间的正压屏障，通常以胃底折叠环绕食管远端来实现。有关资料表明胃底折叠程度大小与括约肌压力增高成正比，以Nissen 360°胃底折叠术术后压力升高最为显著。②维持足够长度的腹段食管：腹段食管处于腹腔正压环境之中，术中应游离腹段食管1.5～2.0cm长，以维持贲门部的关闭状态。临床上无论Nissen、Belsey和Hill手术平均可增加腹段食管长度1cm左右。③重建的贲门部在吞咽时应能松弛：生理条件下，吞咽经迷走神经使食管下括约肌和胃底弛缓，持续10s左右，然后迅速恢复吞咽前的张力。术中应注意保护贲门部的神经支配，防止迷走神经损伤，否则可能导致贲门部松弛，张力丧失。

　　(3)常用手术方法：

　　①Nissen手术：即360°全胃底折叠术(图1)，是目前临床常用的抗反流手术。典型Nissen手术取左肋下切口，但临床多用上腹正中切口，进腹后切断左侧三角韧带，向右牵拉肝左叶，显露腹段食管，在其前面切开后腹膜，切开膈食管膜，游离足够长的腹段食管，以纱布条绕过牵引之。然后游离胃底，于小弯侧切开肝胃韧带上部，大弯侧切开脾韧带并离断胃短血管，胃底的游离应达到折叠缝合后没有张力。游离过程中注意保护迷走神经。将游离的胃底后壁经贲门后面拉向右侧，在食管下端前面与移位的胃前壁相遇，完成胃底对食管胃连接部的环行包绕。然后行胃底折叠缝合，折叠的胃底切忌缝合过紧，缝合部分应通过术者食指。在食管后面缝合左、右膈肌脚，以缩窄膈裂孔，缝合完毕，食管旁可容食指通过裂孔(图2)。