小儿肠系膜淋巴结结核

　　小儿肠系膜淋巴结结核简介：

　　肠系膜淋巴结结核在小儿较多见。可能为肠道原发复合征的部分表现，肠原发灶可很快被吸收，但肿大且干酪样变的肠系膜淋巴结则可长期存在。也可由淋巴或血行播散而来，多与胸腔内淋巴结结核或全身粟粒结核病同时存在。有时肠系膜淋巴结结核为主要表现，而其他部位的结核并不明显，此时应作为单独的病例诊断。

　　部位：腹部

　　科室：小儿科

　　症状：淋巴结疼痛、淋巴结退化、局部淋巴结肿大、淋巴结疼痛　淋巴结退化、局部淋巴结肿大、消瘦、腹胀、腹痛、便秘、恶心与呕吐　腹泻、食欲异常

　　检查项目：血常规、红细胞沉降率、痰液细菌涂片检查、血常规　红细胞沉降率、痰液细菌涂片检查、结核菌素试验（OT,PPD）

　　相关疾病：新生儿消化道重复症、小儿先天性白细胞颗粒异常综合征、新生儿先天性弓形体感染、新生儿巨细胞病毒感染、原发性肠系膜肿瘤

　　什么原因引起小儿肠系膜淋巴结结核：

　　一、发病原因

　　结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸（苯酚）或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

　　二、发病机制

　　北京儿童医院137例死于结核病患儿的尸体解剖，发现30%左右有肠系膜淋巴结结核。淋巴结数目和大小不等，易融合成团块。均有干酪样变，有时和附近组织及器官如肠管、腹膜及大网膜相粘连。甚至结成巨大团块似手拳样见图1。干酪样物质坏死液化可破溃至腹腔、肠腔，或通过腹壁而向外排出。病痊愈后可见散在的或广泛的钙化现象。

　　小儿肠系膜淋巴结结核有什么症状：

　　主要症状为一般结核中毒症状及局部症状。慢性中毒症状为长期不规则低热、食欲减退、消瘦、容易疲劳、睡眠不安、情绪不稳等。局部胃肠道症状有恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等，其中以腹痛为最常见。

　　腹痛可为经常持续的轻度钝痛；但更类似绞痛。腹痛多位于脐周或腹部深处，多在左上腹或右下腹，因此有被误诊为急性阑尾炎而做手术者。视诊和触诊可见腹壁轻度紧张和膨隆，触诊可发现典型的压痛点，常在右下腹相当于阑尾炎点处，或在左上腹内带相当于第2腰椎水平即肠系膜根处。

　　有时可触到1 个或多个肿大淋巴结，小如蚕豆，大可似手拳，有压痛。触诊应在清晨空腹清洗灌肠后进行。肿大淋巴结有时可引起压迫症状：压迫门静脉使回流受阻，产生腹水及腹壁静脉扩张；压迫下腔静脉可引起下肢水肿；压迫胸导管可引起乳糜性腹水；压迫幽门可致幽门狭窄；压迫肠道可引起不全性肠梗阻。此外，患儿往往有黄或白厚舌苔，表示消化功能不好。有时呈高度过敏，如反复出现疱疹性结膜炎等。

　　小儿肠系膜淋巴结结核诊断：

　　诊断可根据结核病接触史、结素试验阳性、临床症状、腹部深触诊及直肠探查等决定。腹部X线平片可发现钙化灶，在本病慢性演变及反复恶化过程中，对确诊有帮助。

　　鉴别：

　　鉴别诊断要考虑慢性或急性阑尾炎。根据我们治疗的肠系膜淋巴结结核患儿，曾被误诊为阑尾炎者最多，甚至误诊达2～3年之久。其次为肝炎、非特异性肠系膜淋巴结炎、包虫病、蛔虫病等。此外，偶需鉴别者尚有胃及十二指肠溃疡、胆囊炎。腹部淋巴结肿块应与限局性回肠炎、淋巴肉瘤及其他腹部肿瘤相鉴别。

　　小儿肠系膜淋巴结结核有哪些并发症：

　　引起腹泻、腹痛；肿大淋巴结压迫门静脉使回流受阻，可产生腹水及腹壁静脉扩张；压迫下腔静脉可引起下肢水肿；压迫胸导管可引起乳糜性腹水；压迫幽门可致幽门狭窄；压迫肠道可引起不全性肠梗阻。

　　如何治疗小儿肠系膜淋巴结结核：

　　西医治疗

　　在全身疗法基础上进行抗结核药物治疗。肿大淋巴结经内科治疗无效且产生持久性压迫症状时，可考虑外科手术切除。

　　1.化学治疗

　　（1）轻症单用异烟肼（INH），剂量为10～15mg/（kg路d），疗程12个月。

　　（2）异烟肼（INH）+Sm联用，Sm 20～30mg/（kg路d），1～3个月，INH持续1～1.5年。

　　（3）病情较重或考虑有耐药菌感染时则在Sm+异烟肼（INH）治疗的基础上加用利福平（RFP）10mg/（kg路d），9个月及吡嗪酰胺（PZA）20～30mg/（kg路d），6～9个月。

　　若对利福平（RFP）有胃肠反应，可用吡嗪酰胺（PZA） 9～12个月。若肝功能不正常时不用利福平（RFP）及吡嗪酰胺（PZA），而用乙胺丁醇（EB）10mg/（kg路d），6个月。

　　2.合并气管结核

　　在全身化疗的基础上并用异烟肼（INH）0.1g+地塞米松2mg雾化吸入，能促进气管黏膜炎症和水肿的吸收，改善呼吸道的通气功能，促进淋巴气管瘘的愈合，使肺含气不良或肺不张早日恢复。

　　3.气管镜检查治疗

　　若气管结核引起呼吸困难或出现大叶性肺不张，除加用雾化吸入外，还宜加用泼尼松（强的松）1mg/（kg路d），2～3周后逐渐减量而停，并考虑做气管镜检查及治疗。当气管淋巴结干酪物质突然破溃进入气管或支气管时，可做为应急抢救措施之一。

　　4.外科手术

　　单纯肿瘤型支气管淋巴结结核，经强化治疗疗效不着或有干酪物质破溃之可能，宜尽早外科做淋巴结清除术，避免突然破溃窒息造成生命危险。

　　小儿肠系膜淋巴结结核预防：

　　1.控制传染源，减少传染机会

　　结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应做详细检查（摄胸片、PPD等）。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

　　2.普及卡介苗接种

　　实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

　　接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期（1个月）；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

　　3.预防性化疗主要用于下列对象

　　（1）3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

　　（2）与开放性肺结核病人（多系家庭成员）密切接触者。

　　（3）结素试验新近由阴性转为阳性者。

　　（4）结素试验呈强阳性反应者。

　　（5）结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

　　用于化学预防药物主要为异烟肼，剂量为10mg/（kg路d），疗程6～9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月；若结素试验阴性（<5mm），则停用异烟肼。

　　抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

　　儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/（kg路d），6～9个月；若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。