小儿风湿热解析及治疗与预防(5)
④新出现心悸、气促，伴有有意义的心电图、超声心动图或X线改变；或伴有有意义的免疫指标或急性期反应物出现。⑤新近出现心脏症状，抗风湿治疗后改善。
（2）上呼吸道链球菌感染后，有下列情况之一者
①多发性、游走性关节炎伴心悸、气促进行性加重。
②多发性、游走性关节痛伴发热、心悸、气促，有急性期反应物，经青霉素治疗2周无效。
③心脏症状进行性加重伴有急性期反应物出现和有意义的免疫指标；或伴有有意义的心电图、超声心动图或X线改变。
应该强调的是在应用上述标准时，必须结合临床情况，尤其是病人的具体病情进行综合分析，并对有可疑的疾病作出鉴别诊断后才作出风湿热的诊断。
3.风湿热活动性的判断
风湿热活动性的判定，对指导治疗、判断预后有很重要的意义。但迄今为止，风湿热活动性的判断仍是一个困难的问题。特别是对一些特殊的临床病型如迁延型、亚临床型患者进行活动性判断时情况更是如此。采用传统的指标血沉和C反应蛋白，远不能满足实际需要。因为血沉常在心力衰竭时，或在激素治疗后迅速下降至正常，而C反应蛋白仅在疾病早期呈一过性的阳性，这说明它们对判断风湿活动性价值有限。
作者建议从下面几个方面来综合分析判断疾病的活动情况
①回顾近期有无上呼吸道链球菌感染；
②详询病史及细致检查以发现轻症的关节炎或关节痛；
③系统地监测体温以发现有无发热（尤其是低热）；
④检查有无心脏炎的存在，注意是否原有心音、心率、心律和心脏杂音性质有无发生肯定的变化或出现新的病理性杂音。如收缩期杂音在Ⅱ级以上或新出现的舒张期杂音意义较大。
⑤注意短期内心功能有无出现进行性的减退或不明原因的心力衰竭；
⑥实验室指标如血沉、C反应蛋白阴性时应进行其他化验室检查。如糖蛋白电泳（或粘蛋白），各种非特异性和特异性免疫试验，如条件许可，最好能测定抗心肌抗体、ASP和PCA试验。
抗心肌抗体在急性期或慢性期风湿活动性增高时可呈阳性。ASP-IgM增高示病情活动，PCA试验对风湿热活动期，细胞免疫反应的存在有较高的特异性意义。
⑦通过上述各步骤，如风湿活动存在很大的疑点时，可进行抗风湿治疗2周；如病情改善，提示有风湿活动的存在。
鉴别：
要与其他病因的关节炎、亚急性细菌性心内膜炎、心肌炎等疾病鉴别。
1.其他病因的关节炎
（1）类风湿关节炎：为多发性对称性指掌等小关节炎。其特征是伴有“晨僵”和手指纺锤形肿胀，后期出现关节畸形。临床上心脏损害较少，但超声心动图检查可以早期发现心包病变和瓣膜损害。X线显示关节面破坏，关节间隙变窄，邻近骨组织有骨质疏松。血清类风湿因子阳性。
（2）脓毒血症引起的迁延性关节炎：常有原发感染的症候，血液及骨髓细菌培养多呈阳性，且关节内渗出液有化脓趋势，并可找到病原菌。
（3）结核菌感染过敏性关节炎（Poncet病）：体内非关节部位有确切的结核感染灶，经常有反复发作的关节炎表现，但一般情况良好，X线显示无骨质破坏。水杨酸类药物治疗症状可缓解但反复发作，经抗结核治疗后症状消退。
（4）结核性关节炎：多为单个关节受累，好发于经常活动受摩擦或负重的关节，如髋、胸椎、腰椎或膝关节，关节疼痛但无红肿，心脏无病变，常有其他部位的结核病灶。X线显示骨质破坏。可出现结节性红斑。抗风湿治疗无效，抗结核治疗有效。
（5）白血病、淋巴瘤和肉芽肿：据报道白血病可有10%病例出现发热和急性多发性关节炎症状，且关节炎表现可先于周围血象的变化，因而导致误诊。应注意血象和骨髓象的变化。其他淋巴瘤和良性肉芽肿也有类似的报告。
（6）莱姆病（Lyme病）：此病是由蜱传播的一种流行病。通常在蜱叮咬后3～21天出现症状。临床表现为发热，慢性游走性皮肤红斑，反复发作性不对称性关节炎。多发生于大关节，可有心脏损害，多影响传导系统，心电图示不同程度的房室传导阻滞。亦可出现神经症状，如舞蹈症、脑膜脑炎、脊髓炎、面神经麻痹等。实验室检查循环免疫复合物阳性，血沉增快。血清特异性抗体测定可资鉴别。
2.亚急性感染性心内膜炎
多见于原有心瓣膜病变者。有进行性贫血，脾脏肿大，瘀点瘀斑，杵状指，可有脑、肾或肺等不同部位的栓塞症状，反复血培养阳性。超声心动图可在瓣膜上发现赘生物。
3.病毒性心肌炎
发病前或发病时常有呼吸道或肠道病毒感染，主要累及部位在心肌，偶可累及心包，极少侵犯心内膜。发热时间较短，可有关节痛，但无关节炎。心尖区第一心音减低及二级收缩期杂音。心律失常多见。无环形红斑、皮下结节等。实验室检查示白细胞减少或正常，血沉、ASO、C反应蛋白均正常。补体结合试验及中和抗体阳性。心肌活检可分离出病毒。
4.链球菌感染后状态（链球菌感染综合征）
在急性链球菌感染的同时或感染后2～3周出现低热，乏力，关节酸痛，血沉增快，ASO阳性。心电图可有一过性过早搏动或轻度ST-T改变，但无心脏扩大或明显杂音。经抗生素治疗控制感染后，症状迅速消失，不再复发。
5.系统性红斑狼疮
本病有发热、关节痛、心脏炎、肾脏病变等，类似风湿热，但有对称性面部蝶形红斑，白细胞计数减少，ASO阴性，血中抗核抗体、抗双链DNA抗体，有时有抗Sm抗体阳性，有助于排除本病。
