小儿风湿热解析及治疗与预防(7)

　　4.手术问题

　　在心瓣膜严重损害时，可作瓣膜成形术或置换术，从而恢复瓣膜的正常功能，可使危重病儿的临床症状显着好转。但由于儿童期存在不断生长发育问题，可形成置换瓣膜相对狭窄现象，以及转换瓣膜的耐久性、术后抗凝治疗、预防感染等等问题，必须严重掌握适应证。一般认为其适应证如下

　　（1）替换二尖瓣的适应症

　　①心功能Ⅲ至Ⅳ级；

　　②血栓栓塞发生2次以上；

　　③左房大，有心房纤颤、房壁钙化者；

　　④进展性肺动脉高压，病情逐渐恶化者。

　　（2）替换主动脉瓣适应征

　　①主动脉瓣病变引致明显冠状动脉供血不足、晕厥或心力衰竭者；

　　②如患儿各项客观检查指标为阳性，并有心肌缺血症状，虽心功能尚好（小于Ⅲ级）亦应作手术。

　　小儿风湿热预防：

　　风湿热的预防可分为初次发作和复发的预防两种。A组溶血性链球菌初次感染后，风湿热的发病率约1‰，而早期发现链球菌比较困难，故预防风湿热初次发作不易办到，只有对确诊为链球菌感染的患者进行早期青霉素治疗。风湿热患者在发生链球菌感染后易致复发，风湿热第一次发作后头3年内的复发率大约为 75%，每次复发加重心脏损害，故防止链球菌感染对预防风湿热复发十分重要。预防的方法如下述。

　　1.初次发作的预防

　　上呼吸道A组β溶血性链球菌感染如猩红热、扁桃体炎、咽炎是风湿热的诱因，故预防初次风湿热发作必须予以重视，并给予适当的治疗。由于A组病毒所致的临床表现也可由其他细菌引起，有必要在没有经过治疗之前作好咽培养。此时，几乎全部可得A组链球菌生长阳性结果。如第一次咽培养阴性，而临床上仍怀疑为链球菌感染时，应再做第二次咽培养。

　　为了达到预防初次风湿热发作的目的，治疗链球菌感染应在确定链球菌感染之后立即开始

　　①肌注苄星青霉素 G，体重25kg者则用120万单位，肌注1次。

　　②或肌注青霉素40万单位，每日2次，共注10天。

　　③如对青霉素过敏，可用红霉素30mg/kg/d，每日不超过1g，共用10天。磺胺类药仅对预防复发有效，不用于治疗链球菌感染。

　　2.复发的预防

　　患风湿热者，如果发生上呼吸道链球菌感染，则风湿热复发的危险性很大，不管有无明显的症状，均可引起复发，即使积极治疗有症状的感染，预防还可能失败。因此，预防风湿热复发能否成功，取决胜于持续的预防措施，而不是单靠对急性链球菌咽炎急性发作时的治疗。故对有过风湿热，患过舞蹈症，风湿性心脏炎者均应给予长时间的持续性预防措施。

　　预防措施如下

　　①肌注苄星青霉素G120万单位，每4周骨注1次。

　　②或口服青霉素V，每日2次，每次25万单位，但口服不易坚持，须病儿很好的合作，可用于复发性低的病儿。

　　③对青霉素过敏者可口服磺胺嘧啶或红霉素。磺胺嘧啶1.0g，每日1次，如体重<25kg，每次0.5g，每日1次。红霉素0.25克，每日2次。

　　以肌注苄星青霉素G效果较好，据上海第一医学院儿科对风湿热患者的追踪观察复发率高6倍。青霉素的预防效果优于磺胺。好延长到成人期。在应用青霉素或其它抗链球菌药物预防风湿热复发过程中，有时仍可发生链球菌感染，临床仅表现为发热和咽痛，咽拭子培养大都阴性，此时应随即加用青霉素或其它抗链球菌药物治疗。