小儿卵巢肿瘤的解析与术前注意事项(4)
化学治疗（放疗）
①适应证：化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，必须及时、足量和规范。化疗是手术疗效的保证，两种方法缺一不可。卵巢恶性肿瘤除ⅠA高分化肿瘤外，其余ⅠB期及ⅠB期以上者，术后均应辅助化疗。对ⅠA期病理3级（G3）也应考虑化疗。
化疗疗效与初次肿瘤细胞减灭术残余瘤大小有关，残余瘤越小，疗效越好。美国GOG研究中术后肉眼无残余瘤者，残余瘤≤2cm者和残余瘤>2cm者，化疗后4年生存率分别为60%，35%和20%。
②常用的化疗药物：美法仑（L-PAM）、环磷酰胺（CTX）、异环酰胺（IFO）、塞替派（TSPA）、六甲蜜胺（HMM）、多柔比星（阿霉素）、氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、紫杉醇（Taxol）、放线菌素D（更生霉素）、博莱霉素（BLM）、托布特肯（TPT）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（足叶乙甙，Vp-16）、硝卡芥（消瘤芥，CLB）。
③常用化疗方案：治疗卵巢癌的化疗方案较多，应根据肿瘤的病理类型选择不同的方案。一般认为联合化疗优于单药化疗，通常多采用联合化疗
A.上皮性卵巢恶性肿瘤
B.**细胞肿瘤
C.性索间质细胞瘤：常用化疗方案有PAC方案，VAC方案和VBP方案。
D.转移性卵巢癌：化疗方案使用原发瘤化疗方案。
以DDP为基础的联合化疗方案已被广泛用于治疗卵巢癌，其总的有效率为70%～80%，40%～50%可达临床完全缓解（CR），其中的25%无瘤存活达5年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案，作为一线标准化疗方案，而在欧美使用TP方案用于晚期卵巢癌，其有效率最高（表4）。
④化疗途径和期限：化疗途径应以全身化疗为主（静脉或口服），也可配合腹腔化疗及动脉插管化疗或介入化疗。
A.卵巢癌腹化的适应证：晚期卵巢癌最初肿瘤细胞减灭术时残存瘤是：显微镜下阳性；肉眼残存瘤最大直径≤0.5～1cm，腹化作为一线化疗之一部分。
高危卵巢癌（Ⅰ期，3级；Ⅱ期）：可能在上腹有肉眼看不见的镜下阳性的病例，腹化作为一线化疗一部分。
有高危（复发）卵巢癌（Ⅲ期，3级）病人，但手术证实，化疗完全有效（CR），腹化作为巩固化疗。
一线化疗后临床检查和肿瘤标记物为阴性（化疗有效），二次探查术发现：镜下阳性；肉眼有小残存瘤，腹化作为二线治疗。
腹化常用顺铂（DDP）或卡铂（CBP），腹内浓度比静脉全身化疗浓度大10～20倍，紫杉醇（Taxol）腹化浓度比静脉全身化疗浓度大1000倍，紫杉醇（Taxol）与顺铂（DDP）联合腹化安全性已经证实。
B.动脉插管化疗或介入化疗：优点是药物集中在肿瘤血供区，肿瘤局部药物浓度较静脉化疗高而副反应小，适用于未手术或化疗的晚期切除困难的卵巢癌，一般1～2次化疗后手术，有效率与静脉化疗基本相同。
C.关于化疗的期限：上皮性卵巢癌一般需要6～8个疗程，**细胞肿瘤为3～6个疗程，疗程的多少还与采用的化疗方案及剂量有关。剂量偏小的则需要较多的疗程。
（3）放疗：仅作为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。卵巢癌中无性细胞瘤放疗最敏感，颗粒细胞瘤属中度敏感，但放疗一般用于晚期复发病例，其他类型卵巢癌放疗均不够敏感，对上皮性癌不主张以放疗作为主要治疗手段。但在Ⅰc期或伴有大量腹水或最初肿瘤细胞减灭术有镜下残余瘤或肉眼最小残余瘤者，可辅以放射性核素腹腔内注射以提高疗效。
体外照射：由于以铂剂为主的联合化疗有效率达60%～80%，全腹放疗（WAR）作为卵巢癌最初治疗已明显减少，但又因为上皮性卵巢癌化疗后复发率达2/3，长期疗效差，近年WAR有所复出。最初细胞减灭术有最小残余瘤或无残余瘤，高危卵巢癌施以WAR有较好生存率，盆腔放疗也有减少局部复发的作用。WAR剂量为每4～5周25～30Gy，肝脏及肾脏铅挡防护。卵巢部位的盆腔剂量加至40～50Gy。放疗源一般用60Co或直线加速器。目前使用开放野照射（open-field irradiation）和移动式条形照射（moving-strip technique）使肠管放射反应轻，时间短，但达到较大生物效应。
目前采用32p（磷酸铬），其半衰期14.2天，穿透力为 1.4～3mm。由于穿透距离短，故只能用于细小散在的粟粒样病灶。治疗应在术后4周开始，先在腹内滴入生理盐水400ml，然后一次注入32P 15mCi（毫居里），最后再滴入生理盐水600ml。腹腔内粘连者禁用，文献报道该方法合并症较高，主要为腹痛、腹膜炎，严重合并症[肠穿孔和（或）肠梗阻]需要手术。
手术治疗
各种类型和期别的卵巢恶性肿瘤的处理
①卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤：卵巢交界瘤占卵巢上皮性瘤的10%～15%。主要病理分类为浆液性和黏液性，大约浆液性占所有交界瘤的55%，黏液性占40%，其他少见类型占5%（混合型2%，宫内膜样2%，透明细胞型和伯仑那瘤约占1%）。交界瘤以Ⅰ期为主，占80%～90%，其中Ⅰ期多为黏液性，而Ⅲ期多为浆液性。患者发病年龄较轻，平均33～44岁，合并妊娠者占9%。
