新生儿惊厥与脑瘫病因（上）(3)

　　（三）脑室周围-脑室内出血

　　脑室周围-脑室内出血主要指室管膜下胚胎生发基质出血，血液流人脑室内形成脑室内出血。此种类型出血主要见于早产儿，常伴有窒息和呼吸系统疾病。脑室周围容易出血与其局部解剖生理特点有关。早产儿脑尚未发育成熟，室管膜下存在着胚胎生发层组织，此组织为仅含内皮细胞的毛细血管层，缺乏结缔组织支持。在胚胎30～32周时，胚胎生发层组织逐渐萎缩至足月儿消失。此外，在胚胎生发层大脑大静脉的小分支在此处呈U字形转弯，当血流方向转变时容易造成血液缓慢、瘀血、致压力升高而使血管破裂出血。在缺氧等因素存在时，可使脑血管自动调节机制损伤，血压剧烈波动也可使毛细血管破裂出血。

　　脑室内出血最常见于未成熟儿，胎龄越小，发病率越高。在体重小于1500g，胎龄小于35周的早产儿，约50%发生脑室周围及脑室内出血。在70年代末和80年代初，在美国6个医疗中心大约有1200例早产儿，经CT和B超确诊的早产儿脑室内出血，其发生率为39%～49%。另一组460例，体重小于2250g的早产儿，脑室内出血的发生率为39%；80年代中期为29%；80年代后期脑室内出血的发生率为20%。惊厥是早产儿脑室内出血较严重的症状之一，在脑室内出血时，惊厥的发生率并不十分清楚，有资料报告约15%～35%的脑室内出血伴有惊厥发作。个别报告脑室内出血，65%出现限局性或多灶性惊厥发作。

　　脑室内出血临床症状变化很大，除惊厥外，严重者生后数分钟至数小时内病情急剧变化，出现昏迷，呼吸暂停，反射消失，肌张力严重低下，前囟紧张膨隆，严重酸中毒，最后突然死亡。部分早产儿病情在数小时至数天内进展，表现反应差，肌张力低下，可存活或进一步恶化死亡。脑室内出血常见的类型在生后24h内出现症状，少数在生后2～3d出现症状，表现烦躁不安、脑性尖叫等兴奋症状，逐渐转入抑制状态，表现嗜睡、肌张力低下、原始反射消失。部分病人无临床症状或体征，头颅CT扫描或B超检查时发现有脑室内出血，仔细检查约75%的病例有1个至多个神经系统异常表现。脑室内出血大约1/2病例在2～3周内逐渐恢复，约50%发展为脑积水。Panett报告，脑室内出血5%发展为脑瘫。因此早产、脑室内出血、惊厥及脑瘫关系密切。

　　（四）脑实质出血

　　脑实质出血是新生儿颅内出血的严重类型，可由损伤及缺氧引起，其次见于脑血管畸形。脑实质原发性出血多见于缺氧情况下或静脉损伤。也可由脑室出血或蛛网膜下腔出血扩散到脑实质。小脑出血在NICV尸解病例中占5%～10%，早产儿比足月儿多见，在胎龄小于32周或出生体重小于1500g的早产儿其发生率为15%～25%。早产儿第四脑室周围室管膜下的胚胎生发基质及小脑软脑膜下毛细血管丰富，缺少胶原组织，对缺氧非常敏感，当临床伴围产期窒息或产伤使血管破裂出血。小脑出血临床症状较重，病情常急剧恶化，患儿表现进行性呼吸困难，呼吸暂停和呼吸不规则，间歇性肌张力增高，眼球分离，角弓反张等。病情多在2～3d之内变化，极不成熟的早产儿生后即可死亡，惊厥可出现在生后2～3d或生后2～3周，存活者可遗留神经系统后遗症，如肌张力低下型脑瘫。当损伤或缺氧造成基底节出血83%出现脑瘫（手足徐动型）。足月儿原发性丘脑出血已有报告。