小儿病毒性心肌炎(6)

　　（2）治疗后复查活检结果：分3类

　　①进行（持续）性心肌炎：病变程度与原检结果相同或恶化。

　　②消散性心肌炎：炎性浸润较前减轻，并有明显修复改变。

　　③已消散心肌炎：无炎性浸润或细胞坏死遗留。

　　（3）临床表现结合活检：1983年Fenoglio根据病前多数有病毒感染史的34例心肌炎，以临床表现结合活检，也将心肌炎分为3类

　　①急性心肌炎：临床表现为急性起病，心力衰竭，心脏情况逐渐恶化，多数于6个月内死亡，少数好转或痊愈。尸检及活检示心脏增大，心肌广泛分布的坏死灶，心肌细胞坏死，间质炎性渗出和水肿。

　　②急进性心肌炎：临床表现为急性发作的心力衰竭，心脏情况逐渐恶化，好转又恶化，心力衰竭反复发作，多在6个月～3年内死亡。尸检心肌病变广泛，散在分布心肌细胞坏死灶，并伴有修复过程和局部纤维化，少数有心内膜增厚及血管周围纤维化。

　　③慢性心肌炎：临床病史较长，病情较缓，检查有心功能不全，心力衰竭常多次反复，活检见散在较少的局限性病灶，病灶处有心肌损伤和间质纤维渗出及炎性细胞浸润，纤维性变较明显。导管法心内膜心肌活检死亡率0.04% ～0.07%，活检可提供70%～80%确切病理学依据。 1985～1994年12月，解放军总医院儿科和武警总医院小儿心血管研究中心先后共进行了心内膜心肌活检103例，无一例死亡，成功率为96.9%，可提供病理学诊断依据占99.1%。

　　6.病毒性心肌炎在诊断中须注意的问题

　　（1）对某些心电图的认识

　　①临床可以看到交界性期前收缩或非阵发性心动过速，一般都应加作立位体表心电图，如果立体心电图正常说明是神经调节不平衡引起，但如立体心电图仍不正常应怀疑器质性改变，须结合酶学检查和临床表现进一步明确诊断。

　　②T波改变的鉴别，在常规体表心电图上，T波的易变性甚大，可以是形态、极性改变或是振幅异常，也可三者均有，故在小儿或青年多导联T波改变可能是病理性的，也可能属非病理性，因此须进行必要的鉴别。 A.两点半综合征（half-past-two syndrome）：“两点半综合征”时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，故小儿易误诊为心肌炎。其心电图特点是当额面QRS电轴 90°，T电轴为-30°时，T-QRS电轴类似钟表两点半，正常人T-QRS电轴夹角<45°，但少数人可增大至120°，结果：Ⅰ导联QRS波振幅之代数和等于0;Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS主波向上，而T波均向下；运动或口服钾盐可促使倒置T波转为直立。 B.Da Costa′s综合征：由于忧虑、惊恐等均可使Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，心神经官能症者发生率尤高，故又称战士心，当静息时T波恢复正常。 C.直立性T波改变：T波的极性和形态随体位变化而改变。直立时TI波倒置较深，或平卧时TI浅倒置而直立或深吸气时加深，多见于心血管神经官能症或瘦长体型者。肥胖，妊娠、腹水等横膈抬高时，V5～V6 T波也可低平，甚至倒置，普萘洛尔可以纠正。 D.过度换气后T波改变：正常人过度换气后可见心前区导联T波振幅降低或倒置，多发生在过度换气后20s左右，故在过度换气和平静时各描记一次心电图，如过度换气后T波恢复正常，可考虑为持续性“幼稚型”T波，反之，平静呼吸时T波恢复正常，说明T波异常是过度换气引起。